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Clinical analysis of uremia patients infected with severe respiratory syndrome JIANG Song-qing, LIU Hua-zhao, LIANG Zhuo-yuan, et al (Jiangmen Municipal Central Hospital, Jiangmen 529070, Guangdong, P R China)
摘要：目的 分析尿毒症血透患者感染非典型肺炎的临床情况。 方法 采用回顾性的方法分析SARS患者的临床治疗特点及预后和转归。 结果 本组潜伏期3～7d，平均(445±149)d；首发症状：发热9例，咳嗽2例。9例康复出院，3例死亡，其中1例慢肾合并晚期肝癌住院3d因全身衰竭死亡，1例糖尿病肾病住院5d因呼吸衰竭死亡，1例住院8d因心功能衰竭死亡。住院时间为29～49d，平均(3588±656)d。本组使用激素的天数14～35d，平均(2010±694)d。 结论 血透患者感染SARS病死率高，病情重，住院时间长，易于出现心衰、贫血等并发症。
关键词：尿毒症；传染性非典型肺炎(SARS)；血液透析
中图分类号：R5631 文献标识码：B 文章编号：1009-9727（2005）02-286-02
传染性非典型肺炎(SARS)是一种由冠状病毒引起的新型烈性传染病，由于对它的发病特点不了解，对它的传播途径、传播方式不清楚，因此在疾病的早期极易传染给他人而造成暴发流行。由于1名症状隐匿SARS患者在江门市中心医院血透中心透析而造成11例血透患者感染，现分析11例尿毒症患者感染SARS的临床情况。
1 资料和方法
11 一般资料 共11例患者，男6例，女5例；年龄24～62岁，平均(4391±1108)岁；原发病：慢性肾小球肾炎5例，痛风性肾病2例，高血压性肾病1例，肾结石1例，糖尿病肾病1例，系统性红斑狼疮1例，1例慢肾合并肝癌。11例患者均为血透病人，透析时间2～76月，平均(3318±2994)月，每周透析3次，每次4h，采用反渗水。
12 方法 按照SARS的诊断标准［1］，采用回顾性方法分析患者住院时的临床情况，潜伏期、首发症状、胸部影像的表现、血生化、血细胞学、住院时间及治疗情况的总结。
13 治疗 抗生素的使用：阿奇霉素05g/d+头孢他定或头孢派酮或头孢三嗪或泰能+利巴韦林；糖皮质激素使用：甲基强的松龙80～160mg/d，连用14～21d；免疫球蛋白：25g/d，连用3d；其他的治疗：使用血清白蛋白，严重贫血者输浓缩红细胞及促红细胞生成素。病情的观察：在疾病的早期每3d查胸片，每周查血常规。血液透析方法：每周透析3次，每次4h。病情严重者每天透析，尤其心衰及心脏扩大者。透析器和管道一次性废弃，透析用水为反渗水，透析机为德国费森尤斯F400S，血透室建立在隔离病区里。抗凝放方法，使用小剂量或极小剂量肝素抗凝，对消化道出血的患者使用无肝素血透。
14 出院指征 按照文献指引［1］，停用激素指征：无发热，肺部阴影好转50%以上，呼吸道症状消失。
15 统计学方法 采用SPSS统计软件，计数资料用x±s表示，用t检验。
2 结果
21 临床表现 本组潜伏期3～7d，平均(445±149)d。首发症状：发热9例，咳嗽2例；其他的表现咯血2例，胸痛3例，呼吸困难4例，心悸2例。
22 辅助检查 X线表现：点状阴影1例，絮状阴影3例，片状阴影5例，弥漫性病变2例；单肺病变6例，双肺病变5例，游走性肺病变9例。血生化及血细胞变化详见表1。住院时只有1例血白细胞低，第2周有2例血白细胞下降；血红蛋白第2周开始下降而且时间较长；第2周血清转氨酶升高，2周后恢复正常；血清白蛋白及球蛋白没有变化。
表1 SARS患者血生化及血细胞在住院时期变化情况 (略)
23 并发症 贫血加重9例，消化道出血3例，心功能不全3例，呼吸功能衰竭2例，恶心、呕吐6例，腹泻6例，肝功能损害2例，精神异常4例。
24 转归 9例康复出院，3例死亡，其中1例慢肾合并晚期肝癌住院3d因全身衰竭死亡，1例糖尿病肾病住院5d因呼吸衰竭死亡，1例住院8d因心功能衰竭死亡。住院时间为29～49d，平均(3588±656)d。本组使用激素的天数14～35d,平均(2010±694)d。抗SARS-IgG 8例阳性，1例阴性。
3 讨论
SARS是一种新的传染性疾病，早期由于对它的认识不够，故易于漏诊而造成爆发流行，本组病例由于1例尿毒症SARS患者传播而引起，江门市中心医院血透中心共有52例患者曾经与这名患者共室透析，结果有11例发病，发病率为2115%。潜伏期平均为(445±149)d，与文献相一致［1］。但最长潜伏期为7d，较文献14d短。首发症状发热最常见，一般为385～39℃，最高可达40℃。2例以咳嗽为首发症状，随后亦出现发热。X线表现以浸润病变为主，网格状阴影、絮状阴影、结节状阴影、片状阴影；动态X线显示，肺部浸润病变为游走性，以单肺出现为先，2～3周时高峰期表现为双肺病变，此时咳嗽加剧，气促、呼吸困难加重。
由于本组病人均为慢性肾衰血透患者，因此病情变化迅速、死亡率高。11例患者有3例死亡，死亡率为2727%，远远高于其他组群。其中1例慢肾尿毒症并晚期肝癌已经处于全身衰竭状态；1例糖尿病肾病感染非典后血糖很高合并酮症酸中毒，最后因呼吸衰竭死亡；1例慢肾患者出现心脏扩大持续性心衰，经加强透析，心衰不能缓解而死亡。因此有慢性病SARS患者会加重原来的病情，增加死亡率。
9例康复者中有3例出现消化道出血，可能与使用激素、尿毒症毒素及SARS本身毒素有关。4例出现精神异常，表现为自杀倾向、谵妄状态、乱语、定向力障碍，可能与激素使用、尿毒症脑病、与外界隔离、精神的封闭及恐惧有关，亦可能是SARS的一个临床表现，经加强透析、使用抗精神药物、激素减量或停用及心理辅导后症状消失。
SARS患者由于主要损害的靶器官在肺部组织并出现免疫异常过度反应，使肺部病变加重，影响通气功能，加重缺氧、使心脏负荷加重，且由于尿毒症患者大多数有心脏损害贫血，故极易出现心功能不全。一旦出现心衰，将给治疗带来极大的困难，因此对心脏扩大心衰的患者，要严格控制水的摄入、加强透析，采取每天血透，清除过多的水分，既可改善心功能、清除尿毒症毒素，亦可能清除SARS毒素。
本组病人的贫血呈进行性加重，经每天使用促红细胞生成素及输血较难纠正，除与消化道出血、营养不良和尿毒症毒素影响有关外，SARS毒素是否存在促红细胞生成的拮抗因子及对骨髓造血功能的影响还待进一步探讨。
本组9例康复病人中，2个月后复查胸片8例病灶完全吸收、无纤维化，1例出现纤维化。由于尿毒症患者免疫功能低下，对免疫反应不强烈；同时使用激素的时间也较长，平均(2010±694)d，因此肺纤维化的程度相对低。
参考文献：
［1］ 钟南山传染性非典型肺炎临床诊断与治疗［M］第1版，广州：广东教育出版社，20035，21～22，46～47，78～79
作者单位：江门市中心医院，广东 江门 529070