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摘要:目的 总结食管异物及其并发症的治疗效果。 方法 分析626例食管异物及其并发症的资料。 结果 全组病例中并发咽后脓肿及后纵隔脓肿41例，食管壁损伤62例，颈椎骨髓炎1例，大出血4例;其中2例抢救成功，2例死亡，其余全部治愈。 结论 应提高对并发症的认识，警惕腔外异物，对于食管异物，应尽早取出，可有效减少并发症，正确的处理是治疗并发症的关键。
关键词:食管;异物;并发症
Clinical analysis of foreign bodies in pharynx and complications in626patients.YAO Zhuo-hua，QIUHua-guang，LUO Yu-xin，et al.（The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou515041，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To sum up therapeutic effect of foreign bodies in esophagus and its complications. Methods The clin-ical data of626cases with foreign bodies in esophagus and its complications were analyzed retrospectively. Results 41of all cases were complicated with retropharyngeal abscess and mediastinal abscess，62with injury of the esophagus wall，1with osteomyelitis of the cervical vertebra，4with massive haemorrhage，2were saved and2were dead.The others were cured. Conclusion Attention be paid to the foreign bodies outside the cavity and the complications and the foreign bodies be taken out as early as possible in order to prevent the occurrence of complications.
Key words:Esophagus;Foreign bodies;Complications
汕头地处沿海，食管异物病例较多，其中以鱼骨异物多见，其并发症也多。现将近15年来食管异物病例及其并发症总结报告如下。
1 临床资料
本组病例中男401例，占64.1%;女225例，占35.9%。年龄为10个月～86岁，<15岁46例，占7.3%;～40岁286例，占45.7%;～60岁232例，占37.1%;>60岁62例，占9.9%。本组中以鱼骨异物最多，共367例（61.5%），其次为三鸟（鸡，鸭，鹅），共187例（31.3%），其余为猪骨、蟹壳、蚬壳、金属硬币、果核、金耳环、牛肉丸、鱼肉丸及大头针等等。异物位于食管第1狭窄处381例（63.8%），位于第2狭窄处193例（32.3%），位于第3狭窄处23例（3.9%）。
2 并发症
2.1 大出血 食管壁血管损伤1例，颈总动脉损伤引起大出血1例，均抢救成功。主动脉大出血2例均死亡。成功2例摘要如下。
病例1:男，47岁。被鱼鳃骨哽着后，因痛轻，仍照常进食，一直自服四环素。病后第5d早晨，服药片后约1h，感到心慌，越来越重;中午，呕血数小碗而入院。颈侧位摄片，发现异物在C 7 平面，当晚再次呕血后休克，立即输血600ml。在局麻下暴露颈段气管食管（目的有二:一是为了探明出血来源，结果证实食管外无炎症和出血，出血来自食管壁血管;二是准备于必要时，可以直接压迫止血和迅速切开气管，控制下呼吸道）。全麻下，插入食管镜，发现异物在食管入口下方，刺入后壁正中，尖锐而略弯的鱼骨长约1.5cm，一半外露于食管腔，在鱼骨刺入处，食管粘膜有一窄带黄色坏死区。鱼骨取出后，顺利恢复正常。
病例2:女，29岁。患者一个月前因误吞鱼骨致吞食时哽痛，继之颈前区偏左处肿痛，伴发热，4d后来诊，因食管钡棉透视阴性，以为异物已吞下，给抗生素治疗，仅咽部有阻塞感，照常进食劳动。3d来间断吐鲜血共约30ml。体检:面色略苍白，口咽和喉咽后壁弥漫性充血肿胀，穿刺抽出血性微浑液体5ml，诊为“咽后脓肿”。7d后咽后壁肿胀稍增，当时发现颈部左侧一指头大包块，有轻压痛，诊断为“颈淋巴结炎”。当天下午突然吐鲜血3次，共约50ml。病人精神差，面色苍白，HB7g/L，食管吞钡棉于食管入口处受阻，咽后壁软组织肿胀，未见液平。发现左下颌角包块有搏动及收缩期杂音，并在该处皮下触及硬质尖锐异物。乃作颈正位、侧位X光摄片，除显示咽后壁肿胀外，在甲状软骨中部平面，颈左侧软组织中，有一接近水平的长约2cm的不透光纤细阴影，外端接近皮下。确诊为外伤性食管穿孔，颈左侧软组织异物，并发假性颈动脉瘤。进而患者突发大口连续吐血，来势甚猛，顿时失血约1000ml。及时于第6颈椎横突处压迫左颈总动脉，出血乃止。立即输血800ml。在全麻下作胸锁乳突肌前缘切口，暴露颈总动脉，颈内、颈外动脉，并分别套上带子暂时阻断血流，然后分离被血块包裹的肿块，发现长2cm的尖锐鱼骨，在动脉分叉下2cm处贯穿颈总动脉，从后内壁刺出前壁，取出鱼骨后，前外壁穿孔约0.2cm，后内壁斜行裂口约0.8cm。均妥善缝合。术后鼻饲10d，顺利恢复。
2.2 咽后脓肿及后纵隔脓肿 共41例。需咽后壁切开引流者29例，颈侧切开引流7例，脓液经腔内创口自然引流者5例，异物已不存在者29例，异物仍存在者12例。其中1例异物在颈段食管外的脓腔中，少见，摘要如下。
病例3:女，15岁。因误吞鱼骨8d，1d前因颈左侧肿痛入院。体检:咽后壁肿，颈前部较饱满，颈部气管左侧有压痛，颈活动受限。颈侧位X线摄片见咽后壁软组织肿胀，C 6～7 前疑有条状密影。诊断:食管异物（C 6～7 平面），并发咽后肿胀。食管镜检查发现喉咽后壁脓瘘，瘘口呈乳头状突起，吸出脓液15ml。施行胸锁乳突肌前切开，引流臭脓约40ml（培养出金黄色葡萄球菌），并于脓腔底部（左锁骨头后3cm处）取出分叉的鱼骨，长1.5cm。同日开始鼻饲，顺利康复出院。2.3 颈椎骨髓炎 此并发症甚罕见，报告如下。
病例4:女，58岁。因3个半月前误吞鸡骨，当晚曾发热，咽、颈、肩疼痛，用抗生素治疗。其后痛时轻时重，但一直坚持进食。约1个月前呕出鸡肋骨1条，长约3.5cm，以后咽痛便消失，但颈后侧仍痛，不能抬头，故入院治疗。检查:咽轻度充血，咽后壁明显肿胀，但无波动感，右颈侧明显压痛，颈侧位X线摄片见咽后软组织肿胀，C 2～3 椎体前缘有骨质破坏，椎间隙正常。行直接喉镜检查，见喉咽后壁右侧有一乳头状突起，高约0.4cm，可探入并触及椎骨破坏的浅窝，宽约1.2cm，深约0.3cm。在原瘘口上方1cm处切开，深达骨，伸入刮匙刮除炎性肉芽组织，术后消炎治疗。康复出院后信访知一直正常，颈部活动自如。
3 讨论
3.1 在处理食管异物时，首先应明确异物的位置，不要轻信异物已自然排出，若腔外已有炎症表现，则对腔外异物应始终存疑。处理病例2的错误:①没有想到异物会在食管外。②未能正确运用检查常规，当钡棉透视未见异物时，食管腔外并发症的征象始终未解除，竟主观的认为异物已排出，没有做X线摄片和食管镜检，待到触摸到皮下有异物感才摄片后取出异物，教训深刻。此后在症状提示喉咽和食管颈段异物时，则先摄颈侧位片或加正位片，也可行CT。在思考 上，我们时刻都没有放松对腔外异物的警惕，这使我们在处理病例3时，没有遗漏包藏在食管外腔中的鱼骨。由于未细心看X线照片，曾错误的把照片中已显示的食管憩室误为异物所致的钡棉滞留。该例有3d的异物史和喉痛，做食管镜检查虽不算错误，但如果不是施术者有相当经验，不期而遇的憩室就有被食管镜戳穿的危险。
3.2 咽后脓肿及后纵隔脓肿 41例中，异物不存在者有29例，占多数，这是本症的一个临床特点。咽后脓肿及后纵隔脓肿的诊断，主要依靠CT，颈侧位及胸正侧位照片，有液平就可确诊，或穿刺抽得脓液才能确诊。但也有例外，有1例因咽后脓腔被脓性絮状物充满，而脓液则坠积在上后纵隔，故粗针头刺入咽后脓腔也抽不出脓，使诊断发生了困难。但考虑到该例曾在食管镜检时发现过下喉咽部后壁的小脓瘘溢脓，而且约隔1周左右，便主述咽部有臭脓出现，且颈侧位片始终显示咽后肿胀，故最后决定颈侧途径切开，直至进入咽后间隙的脓腔内才肯定了诊断。关于脓腔的切开引流，若脓腔的上界在披裂软骨以下者，则宜经颈外切开，颈前三角肿胀明显者，可在胸锁乳突肌前切开，否则宜在胸锁突肌后。若脓腔的上界在披裂软骨上方而下界未入纵隔者，则宜在咽后壁切开引流。咽后壁切开者有26例1次即愈，只有3例可能是因脓腔较大，且位置较低，先后分离切口排脓3次治愈。
3.3 食管镜检取异物技术上的几点体会 若异物在左侧梨状窝，要是食管镜经右侧插入，就有可能看不见它，故向下找不着异物时，食管镜退出时应将镜端经左侧梨状窝滑出，以找到遗漏的异物。当一侧下喉咽部曾因食管镜检而肿胀，粘膜糜烂时，镜应从正常的一侧到达食管口后才回复至病侧。此种检查程序的目的在于先了解全貌，确定解剖部位，辩明方向，而后才能顺利取出异物。
食管入口至第2狭窄处的异物:食管镜检术时必须注意两点:①应纠正头位偏低，可把头抬高，使镜轴与食管轴保持一致，才不会遗漏往往贴于后壁的异物。②异物可能被越过、并隐藏在食管镜后唇与食管壁之间随食管镜而进退，以致找不着。本组1例酷似瓦片的鱼骨片紧黏附在食管镜前端的后面，直至取出食管镜后才意外地发现鱼骨薄片紧贴在食管镜外。
难于钳取的异物可考虑向下推:婴幼儿的圆滑食管异物，因钳除颇费事并因而易造成呼吸困难，故常迅速向下推入胃中。处理其他异物就不可这样做，因可能发生并发症。本组一聋哑青年吞下猪排骨，第1次食管镜检术取出几块后犹有一大团紧塞在门齿下20cm处。再次手术采用全麻并用最强有力的钳也无法拉动，但考虑到异物已停滞2d，已进行过一次镜检术而无粘膜肿胀，估计异物是无棱角的，决定将它推入胃内，结果是成功的。
患者的营养问题:因多数患者在1～2d内就诊，故一来院便禁食做手术，一般无营养问题。但病程较久，病情较重者，营养就成为必须重视的问题，可通过鼻饲或静脉高能营养疗法。咽后脓肿经口切开引流后，我们一般都行支持疗法，鼻饲饮食。3d后才视病情是否要分开切口看还有没有脓。异物已取出，脓液经腔壁瘘口引流者，一般禁止经口进食7～10d，然后X光摄片和食管镜检查，了解食管外炎症和瘘口愈合情况，以决定是否取消禁食。病已较久，营养状态较差，且喉咽腔破溃口达1.5cm以上，可能恢复时间较长者，则施行胃造瘘，约1月后食管镜证实破裂口已愈合时才关闭胃瘘，如是者本组有2例，均告愈合。
本文对626例食管异物及其并发症进行分析，鱼骨异物最多，占61.5%，鸡鸭鹅骨次之，占31.3%，其它异物较少。综合文献报道，异物嵌顿在颈部食管者占68%，在上胸部食管的主动脉以上处占21%，在食管下部者仅有11% ［1］ 。本组停留于食管第1、2、3狭窄处分别为63.8%、32.3%，3.9%，表明食管异物在不同部位的发病率显著不同。食管异物并发主动脉食管瘘或假性动脉瘤，其预后极为险恶。国内李舜农（1992）报道17例食管异物并发主动脉食管瘘，11例保守治疗全部死亡，6例手术治疗，5例死亡，1例治愈 ［2］ 。本文2例异物在腔外，4例并发大出血，2例抢救成功，2例并发致命性主动脉大出血者死亡。本组1例并发罕见的颈椎骨髓炎，经治疗后恢复正常。有1例中年教师因连续批改试卷，误将放在瓶盖子里的药片和11枚大头针囫囵吞下。经食管镜取出3枚，腹部平片显示其余8枚已进入小肠。术后每天进食花生油约200ml外，禁食其它食物，8枚大头针在2d内先后顺利排出体外，无任何并发症，可谓罕见。本组食管壁损伤62例，都经禁食、抗炎、补液、干吞服次碳酸铋粉剂等保守疗法治愈。戴复华（1982）报道有5例穿过食管壁进入脓腔内的食管异物，其中1例异物不仅穿过食管壁，且已迁移至颈部的皮下组织内，只需切开皮肤，就能将异物取出 ［3］ 。本组有2例腔外异物，指出应提高对腔外异物的警惕性，在诊治中应加倍细心读片和检查。本文还讨论了咽后脓肿及后纵隔脓肿的诊断和切开引流途径的选择。提醒应注意营养补给，对营养状况甚差，腔壁有较大瘘口，恢复时间较长者，可考虑施行胃造瘘手术补充营养，促进身体尽快康复。只要继续努力，加强宣传，食管异物发病率及并发严重后果是可以减少或防止的。
参考文献:
［1］阎承先.食管异物.气管食管学［M］.上海:上海科学技术出版社，2001，309～320.
［2］李舜农.食管异物并发主动脉瘘［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27（2）:91～92.
［3］戴复华.食管异物并发症的处理［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1982，17（1）:56～58.
作者单位:汕头大学医学院第二附属医院，广东汕头 515041.