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Experience in treatment of22hyperthyroidism patients with surgery.MI Lin，GUO Xin，ZHANG Hui.（Kuitun Hospital of Yili District of Kuitun City，Kuitun833200，Xinjiang，P.R.China）
对于甲状腺功能亢进症（简称甲亢）的治疗方法有内科药物治疗、外科手术治疗及 131 I、放射治疗等方法，外科手术仍是主要治疗方法之一。伊犁州奎屯医院外科自2000～2004年间手术治疗甲亢患者224例，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组224例中，男78例，女146例;年龄22～54岁，平均年龄35.2岁;平均病程14月～24年不等。其中继发甲亢者62例，高功能腺瘤6例，Graves病156例。术前合并甲亢性心脏病29例，空腹血糖升高12例，有气管压迫症状6例。所有病例均有典型甲亢症状，T3、T4升高，TSH降低。入院时按甲亢分级 ［1］ ，轻38例，中133例，重53例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备与手术治疗 本组病人术前准备在用抗甲亢药物控制至病情基本稳定后，均以卢戈氏液准备为主。均按常规服用复方卢戈氏碘液3～16滴法或10滴1周法，入院前、手术前3d测基础代谢，心率过快者辅以中小量心得安（10～30mg/次，3次/d）治疗。晚间入眠差者加用鲁米那60mg，睡前服用。服碘7～10d后即行手术治疗。
2 结果
术中、术后并发症有喉上神经损伤5例（2.2%），喉返神经损伤3例（1.3%），术后出血致气管受压2例（0.9%），暂时性甲状旁腺功能低下者2例（0.9%），出现甲状腺危象13例（5.8%），其中1例并发多器官功能衰竭抢救无效，术后第2d死亡。本组76例失访，随访148例，时间1～4年，术后1年甲亢复发1例，轻度甲低3例，12例血糖升高者术后9例空腹血糖恢复正常，残余甲状腺发生甲状腺囊腺瘤2例（均出现在继发甲亢病例），余恢复良好。
3 讨论
3.1 手术适应证 我们认为有下列情况应考虑手术 治疗:①经内科系统药物治疗0.5年以上症状易有反复或停药后复发者;②药物治疗过程中有明显副作用者;③继发性甲亢;④高功能腺瘤;⑤甲状腺中度以上肿大、病情重、有压迫症状者。虽然我们一直把青少年患者作为手术禁忌证，但对于有些不能坚持长期系统药物治疗、症状得不到有效控制的青少年，严重影响其学习、工作及休息，并出于长期治疗经济负担过重的考虑，我们也将其作为手术治疗的对象。
3.2 手术时机 服碘7～10d后，患者一般情况好转，症状得到控制，基础代谢率接近或在20%以下，脉率小于90次/min，腺体缩小质地变韧实，血管杂音减少或消失，即可行手术治疗。服碘时间过短或过长，会造成甲状腺血管收缩不充分或腺体脆性增加，可引起出血量增多，增加手术难度及并发症的发生率。
3.3 并发症的预防
3.3.1 窒息 本症是甲亢的最危急的并发症，常常发生于24h内，主要原因为出血压迫气管、气管塌陷和喉痉挛水肿，一旦发生，急行气管切开是有效的急救方法 ［2］ 。本组出现2例窒息，其中1例为气管插管拔管后喉头痉挛水肿所致，另1例为手术将结束时出现气管塌陷所致，均经及时气管切开抢救脱险。对于长期已大的甲状腺肿，术中注意触摸气管是否受压软化，如有软化现象应在术中缝吊固定软化之气管环，必要时术中行气管切开术;仔细止血，缝合切口前嘱患者反复咳嗽，仔细检查创面是否有再出血点，对每一出血点都要处理，以防出血压迫气管;对所有术后患者，尤其是腺体较大及气管插管全麻的患者，要48h内注意呼吸变化，随时做好气管切开准备，以便及时抢救。
3.3.2 甲亢危象 本组甲亢危象发生13例（5.8%），良好的术前准备及轻柔的手术操作与避免甲亢危象有重要关系，而且我们在刚切去双侧腺体后常规即时静脉滴注地塞米松10mg，术后连用3d。如有发热者，即采用以物理降温为主的综合处理，把体温控制在38.5℃以下。术后继续服碘剂3～5d。这些术后处理也是预防甲亢危象发生的重要措施。
3.3.3 神经损伤 本组神经损伤发生8例（3.8%），我们的体会是:①在分离甲状腺上极时，应紧贴腺体结扎甲状腺上动、静脉，以避免损伤喉上神经;②处理下极时，我们紧靠腺体尽量在被膜内结扎下静脉及下动脉分支，不暴露喉返神经，同时反复检查发音情况;③缝合残留甲状腺组织时，缝针不可过深，以免穿透背面被膜误伤神经。
3.3.4 甲状旁腺损伤的预防 甲状旁腺多在甲状腺背侧，切除甲状腺时，应当保留甲状腺后被膜完整性，尽量在包膜内分离。缝扎时远离甲状旁腺区域，包膜下结扎甲状腺下动脉分支，以保护甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供。这样可以减少损伤甲状旁腺。本组出现2例手足抽搐，经用葡萄糖酸钙治疗后症状缓解。
3.3.5 甲亢复发和甲低 本组随访中发现甲亢复发者1例，占随访的0.68%，复发时间为术后0.5～2年，均为22～30岁的青壮年患者，复发后经药物治疗难以控制，最后经再次手术治愈。发现轻度甲低者3例，占随访的1.3%，其中1例为25岁的青年，2例为40岁以上患者，经服用甲状腺片后症状得到控制，治疗0.5～2年后停药观察1～3年未见有症状复发现象，说明甲亢复发较甲低难以处理。为预防甲亢复发和甲低的发生，我们体会措施是:常规切除甲状腺锥体叶及峡部;根据年龄，临床中毒症状，腺体大小，而决定保留量;对高功能腺瘤，残留腺体相对多些，约10g;对正处在生长发育时期的青少年，甲状腺的需要量较大，如保留过少，术后代偿有限，容易造成甲低，影响其发育。40岁以上患者代偿增生能力也较差，术后易出现甲低。因此我们主张对青少年及40岁以上患者，甲状腺切除量应少些，约70%～80%，残留量约6～10g为宜。事实上，本组该两阶段年龄患者未出现1例甲亢复发者，却出现3例甲低，说明残留量不是过多。而对于青壮年，特别是20～30岁患者，我们主张切除量宁多勿少，因其代偿增生能力较强，容易复发，保留腺体以不多于6g为宜，即使出现甲低也可接受。
参考文献:
［1］吴在德.甲状腺机能亢进的外科治疗.外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2000，337.
［2］牟弦琴，张道荣，李振东.小儿甲状腺机能亢进的治疗［J］.中华小儿外科杂志，1984，1:23.
作者单位:奎屯市伊犁州奎屯医院外科，新疆奎屯 833200.