心脏传导阻滞与心肌梗死部位的关系及对临床预后的影响

　　摘要:目的 探讨心脏传导阻滞与心肌梗死部位的关系及对临床预后的影响。 方法 对150例急性心肌梗死（AMI）中合并心脏传导阻滞的57例进行临床分析。 结果 心脏传导阻滞在AMI中的总发生率为38%;与前壁心梗比较，下壁AMI以房室阻滞（AVB）为主;相对于下壁、前壁以束支传导阻滞多见;有心脏传导阻滞者，其住院死亡率、心力衰竭及心源性休克的发生率显著高于无心脏传导阻滞的患者。 结论 心脏传导阻滞的类型与心肌梗死的部位有关，心脏传导阻滞是影响AMI患者近期预后的重要影响因素。
  
　　关键词:急性心肌梗死;心脏传导阻滞;预后
   
    The relationship between cardiac conduction block and the site of myocardial infarction and its impact on clinical prog-nosis.

　　CHEN Mo-shui，SU Yu-jiang，LU Shi-juan，et al.

　　（Haikou Municipal Institute of Cardiovascular Diseases;Affiliated Haikou Hospital of Zhongnan University Xiangya Medical College，Haikou570208，Hainan，P.R.China）

    Abstract:Objective To investigate relationship between cardiac conduction block and location of myocardial infarction and its effect on clinical prognosis in patients with acute myocardial infarction（AMI）. Methods Clinical characteristics of57patients with cardiac conduction block were analyzed among the total of150patients with AMI. Results Incidence of cardiac conduction block was38%in patients with AMI.Compared with patients with anterial myocardial infarction，the patients with inferioal myocar-dial infarction had more atrioventricular block（AVB）.The patients with anterial myocardial infarction had more bundle block than those with inferioal myocardial infarction.The patients with cardiac conduction block had higher incidence of in-hospital mortality，heart failure and cardiogenic shock than those without cardiac conduction block. Conclusion Types of cardiac conduction block were related to location of myocardial infarction，cardiac conduction blockwas an important factor influencing short-term prognosis of patients with AMI.

    Key words:Acute myocardial infarction;Cardiac conduction block;Prognosis
      
　　急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是急性冠脉综合征的严重形式。AMI时可累及心脏传导系统，发生房室传导阻滞（Atrioventricular block，AVB）及束支传导阻滞等缓慢性心律失常，后者是影响AMI近期预后的重要因素。现将1999～2004年以来收治的150例AMI的临床资料进行分析，以总结AMI合并心脏传导阻滞的临床特征与近期预后。

　　1 资料与方法

    1.1 临床资料 150例AMI患者的诊断均符合1979年WHO的诊断标准。其中男92例、女性58例，年龄平均69.5（36～89）岁，均为ST段抬高型心肌梗死。根据梗死部位分为前壁组和下壁组，其中前壁组83例，包括前间壁（Vl～3）35例，前壁（V1～4）31例，广泛前壁13例（V1～6）;下壁组67例，包括下壁36例、下壁+后壁15例，下壁+右室13例，下壁+后壁+右室心肌梗死8例。所有患者入院后即刻查心电图，以后每6h描记1次;若有心绞痛发作立即记录心电图，24h后每日描记1次，共1周。全部病例均在CCU持续心电监护3～7d，同时进行心肌酶谱检查。发病在6h内且无溶栓禁忌证者予尿激酶150万U静脉溶栓治疗，或予急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

    1.2 统计方法 两样本率的比较采用χ 2 检验。

　　2 结果

   　 2.1 AMI合并心脏传导阻滞类型及百分率 150例AMI中合并心脏传导阻滞57例，占38%，其中AVB27例，为18%;束支传导阻滞30例，占20%。

　　2.2 AVB与梗死部位的关系 见表1。表1 AVB与梗死部位的关系（略）
   
   　 2.3 束支传导阻滞与梗死部位的关系 前壁组心肌梗死并发束支传导阻滞发生率占28.9%，下壁组为8.9%，两组相比差异有显著性（χ 2 =9.23，P<0.01）。见表2。 表2 束支传导阻滞与梗死部位的关系（略）
   
　　2.4 AMI合并心脏传导阻滞者住院心脏事件发生率 见表3。表3 AMI合并心脏传导阻滞者住院心脏事件发生率（略）
  
    3 讨论

    本组资料表明，心脏传导阻滞在AMI中的发生率为38%，其中AVB与束支传导阻滞分别为18%和20%，即发生在房室交界区与束支及以下传导障碍的几率差异无显著性。

    3.1 AMI合并AVB AVB更多地发生在下壁心肌梗死患者，本组资料显示下壁组合并AVB占32.8%，前壁组为6%，两组比较差异有显著性（P<0.01），与Manuel Ruiz-Bailén ［1］ 报导相符。
   
　　房室传导功能与调节功能主要与房室结动脉的供血有关。房室结血供90%来源于右冠状动脉的远端分支（房室结支），仅约10%来源于左前降支或回旋支的远端分支，而造成下壁心肌梗死主要为右冠状动脉病变，极少数病人亦可因回旋支病变所致。右冠状动脉病变易同时累及房室结动脉引起房室结局部的缺血、水肿与炎性反应，严重时坏死，易并发AVB。前壁AMI主要是左冠状动脉前降支和（或）回旋支的病变所致，这些分支病变与房室结血供的解剖学关系并不密切。只有在前壁梗死范围较大而波及房室结或希氏束时才合并AVB，因此下壁心梗时容易合并AVB。但有的学者认为，房室结动脉和左前降支有丰富的侧支循环连接，当左前降支病变时，房室结也可发生严重缺血而产生AVB ［2］ 。

    急性下壁心肌梗死（AIMI）后，AV传导障碍主要由两种因素造成:①急性右冠状动脉阻塞后可直接或间接地引起AV传导的延长。再灌注发生后，可使延 长的AV恢复。②急性右冠状动脉阻塞后迷走神经对AV传导的调节功能增强，而交感神经对AV传导的功能减弱，AV传导的功能减弱 ［3］ 。

    3.2 AMI合并束支传导阻滞 本资料提示，AMI可并发各种类型的束支传导阻滞，可为单支、双支，甚至三支传导阻滞。各种类型的传导阻滞发生率与部位与范围有关。束支传导阻滞在前壁心肌梗死病人中的发生率显著高于下壁心肌梗死病人（28.9%VS8.9%，P<0.05），这是由于左束支接受左冠状动脉前降支的血液供应，且右束支与左前分支的血液供应都来自左前降支的第一分支，故左前降支近端闭塞所致的前壁AMI易并发RBBB或RBBB+LAFB。AMI时伴RBBB提示存在前降支较高部位阻塞可导致前壁部位和广泛的心肌坏死 ［4］ 。

    3.3 合并心脏传导阻滞对AMI临床预后的影响 本组资料显示AMI合并有心脏传导阻滞时，其住院死亡率，心源性休克及心力衰竭的发生率均显著高于不合并心脏传导阻滞的患者，与文献报道 ［5～6］ 相符。

    Spencer ［7］ 分析20年MI合并心脏传导阻滞资料，指出下壁MI者院内病死率高，长期预后与无心脏传导阻滞相似，但前壁MI则预后不佳。ARGAMI-2结果 ［8］ ST段抬高型心肌梗死合并心脏传导障碍（RBBB和AVB）者，预后差，1年随访较无心脏传导障碍死亡率增加3倍，主要死于心源性休克、再发致命性心肌梗死，是继泵衰竭后的第二个死亡预报因子。

    AMI合并束支传导阻滞者，是一种严重的并发症。是影响近期预后的一个重要因素，因为这部分患者多见于前壁、多部位及复发性心肌梗塞，心肌坏死面积大，且常伴有严重的心衰和休克;同时束支受累可导致浦肯野氏纤维电活动的不均一性，极易形成折返环，引起室性心律失常，并导致死亡 ［9］ 。Ozdemir研究 ［10］ 表明，AIMI合并LAHB提示有LAD狭窄，多支冠状动脉病变，并削弱左室收缩功能。

    AMI合并AVB时，由于心动过缓，心脏每分搏出量减少，降低心输出量，又由于房室分离均的原因，房室顺序性收缩的丧生，可减少左心室的充盈量，也会造成心排血量的减少，使AMI患者心功能进一步降低，由于上述原因的共同作用，对于已经缺血的心肌及心电的不稳定性，将会带来更大的威胁并可由此而增加心肌应激性的不均匀性，故也易诱发室早，室速及室颤，影响AMI近期预后。

    总之，AMI并发心脏传导阻滞可能是大面积梗塞，心肌坏死严重的表现，常伴各种严重并发症和高死亡率，作为重要临床特征和危险信号，必须高度重视，对这些患者进行积极的治疗，可以改善预后。

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    ［10］Ozdemir K，Uluca Y，Danis G，et al.Importance of left anterior hemiblock development in inferior wall acute myocardial infarction［J］.Angiology，2001，52（11）:743～747.

　　作者单位:海口市人民医院，海南海口 570208.
     
　　收稿日期:2005-04-10