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摘要:目的 探讨小儿中、重型颅脑损伤的诊断和治疗。 方法 对1995年1月～2005年1月收治的小儿中、重型颅脑损伤152例的救治情况进行回顾性分析。 结果 重型颅脑损伤103例（极重型39例），其中颅内血肿45例，占43.69%。中型颅脑损伤49例。手术治疗95例，非手术治疗57例。142例存活，其中125例随访6月～3年，48例有脑软化灶，其中10例与同侧脑室相通，5例确诊为外伤癫痫。10例死亡，死亡率6.58%。 结论 小儿中、重型颅脑损伤的伤情严重、变化快，及早确立诊断、抢救生命以及选择及时恰当治疗方案对提高生存数量和生存质量非常重要。
关键词:颅脑损伤;诊断;治疗;儿童
Diagnosis and treatment of infants with severe and medium craniocerebral injury.
LONG Zhou，YE Min，LUO Wei-wen，et al.
（Meizhou Municipal People's Hospital，Meizhou514531，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To explore diagnosis and management of severe and medium cranoocerebral injury were analysed retro-spectively. Methods The125infants with medium and severe cranio-cerebral injury from januany1995to January2004were retrospectively analyzed. Results Of152cases（98male and54female），49were with medium injury and103with severe injury，45of whom were with tramatic intracranial hematomas（43.69%）.Ninety-five cases underwent of125cases ranged6months to3years，and it was found48cases were wigh cerebral softening，10of communicated ventricles of brain and5had tramatic epilepsy. Conclusion The severe and medium craniocerebral injury in children are critical and changeable，early diagnosis and rescue are very important，Appropriate and prompt treatment is crucial for achieving good results.
Key words:Craniocerebral injury;Diagnosis;Treatment;Children
小儿中、重型颅脑损伤在儿童意外伤害中仍较常见，随着近年来各种先进设备的广泛应用，先进科研成果的推广和众多神经营养药物的使用，小儿中、重型颅脑损伤的治疗结果也有明显改善。现对梅州市人民医院近5年救治的情况进行回顾分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1995年1月～1999年12月，梅州市人民医院救治的小儿中，重型颅脑损伤152例，男98例，女54例。<3岁42例，3～6岁53例，7～14岁57例。
1.2 致伤原因和临床诊断 跌伤94例，车祸伤42例，打击伤和刺伤16例。临床诊断:脑挫裂伤54例，开放性颅脑损伤53例，硬膜外血肿28例，脑内血肿15例，硬膜下血肿2例。其中合并脑疝20例，偏瘫27例，气颅6例，面瘫、外伤性脑积水、动眼神经损伤、失语各5例;合并颅骨损伤:凹陷性骨折57例，线性骨折31例，骨折缝分离12例;合并颅外损伤:股骨骨折20例，尺桡骨骨折6例，肺挫伤2例，脾、肾损伤3例。入院时GCS≤8分103例，其中3～5分39例、6～8分64例，9～12分49例。以上临床诊断均由头颅CT和X线辅助确立。
1.3 治疗 手术治疗95例（包括颅内血肿清除术，严重脑挫裂伤的破碎脑组织清除术，或/和开放性颅脑损伤术中凹陷性粉碎颅骨骨折片一期植入等），非手术治疗57例。所有病儿均保持呼吸道通畅，有效供氧。呼吸道分泌物较多，行气管切开14例，呼吸的频率和幅度不足，或术后呼吸恢复不好，使用呼吸机辅助呼吸32例，持续6～36h。行有效的脑灌注，按80ml/kg·d胶体和晶体输入，采用甘露醇、速尿或甘油果糖、白蛋白、地塞米松等药物降颅内压。同时监测颅内压、血压、呼吸、心率、渗透压、血气和乳酸等变化，发现异常，及时纠正和调整，使用神经营养药物，平稳渡过急性颅内高压期，使重危病儿存活。及早恢复肠道内饮食，进一步采用中、西药，并辅以高压氧等治疗，促使病儿意识障碍和神经功能的恢复。
2 结果
经积极抢救和较长时间的康复治疗后，142例病儿存活，其中125例病儿经过半年至3年临床随访，一般情况下稳定，神志清楚，精神状况好，部分病儿伤后性格有些变异。头颅CT复查，48例受伤的脑组织区域有软化灶，其中10例与同侧脑室相通，但临床症状稳定，以及部分EEG检查，4例出现外伤性癫痫发作，经抗癫痫药治疗后均能控制发作。107例已恢复伤前的幼儿园和小学或中学学习生活。5例死亡，5例被放弃进一步治疗（实际上死亡），10例入院时GCS3～5分。死亡占本组6.58%。
3 讨论
3.1 尽早确立临床诊断 ［1，4，5］ 小儿中、重型颅脑损伤就诊时，多是病情危重。在短时间内，要全面、准确的了解主要病史，查清相关的阳性和阴性体征，再配合CT扫描，尽早确立病儿的主要临床诊断，大多数能实现此目标。也有各种原因，少数病儿来院时已有呼吸困难，低血容量或失血性休克，在简单的询问主要病史及体检时，快速查清呼吸困难的原因，采取紧急措施，或吸痰给氧，或气管内插管，或紧急气管切开，保持气道畅通，充分给氧，使全身主要脏器尤其是脑组织减轻缺氧所致的继发性损害。同时快速建立一条或多条静脉通道，补充高渗盐水或胶体溶液，恢复有效的血容量，保证脑组织有效血供。在缺血缺氧有所改善后，再行CT扫描和其他相关体检，及早明确主要临床诊断。但也有少数病儿入院时处于昏迷状态，有些诊断如失语、瘫痪等一时难以完成，可以经积极地抢救治疗后，随病情稳定和逐渐好转，逐渐发现与完善。
3.2 抢救治疗
3.2.1 及早的解除脑受压 ［1～7］ 对有手术指征的颅内血肿和闭合性凹陷粉碎性骨折，以及急性开放性颅脑损伤，可出现脑组织受压、水肿、移位、神经递质、低血氧症等异常改变，应尽早终止这些继发病理改变的发生和发展，否则，易导致病儿致死、致残。在完成病儿术前准备后，及时清除颅内血肿，充分止血。对于闭合性颅内凹陷粉碎性骨折和急性开放性颅脑损伤，可能合并血肿或脑组织挫裂伤，应清除血肿和破碎的脑组织，修补硬脑门，将闭合性和急性开放性凹陷粉碎性骨折的碎骨片严格处理后，均能一期植入。碎骨片被植入血供丰富的头皮下，其温度、湿度合适，极易存活，在脑搏动和颅内压的影响下，成型效果也非常满意 ［8］ ，是本组的常规治疗措施。术后采用抗脑水肿等综合治疗。
3.2.2 防治低血氧症和低血压 ［2，3，6，7］ 近来一些作者报道，重型颅脑损伤后都存在脑组织的低血氧症 ［2］ 、低血压 ［5～7］ ，是导致脑组织继发性病理损害的重要因素，在小儿中、重型颅脑损伤中更为明显 ［3］ ，保证有效的供氧和血循环是终止或减轻脑组织继发性 病理损害的重要措施。对有正常呼吸频率和幅度的病儿，应经常注意保持呼吸道通畅，必要时给氧;呼吸道内分泌物较多时，应早行气管切开。若呼吸的频率和幅度不足，或术后呼吸恢复不好，则应使用呼吸机辅助呼吸，同时根据当地的实际情况，监测脑组织氧分压，或颈内静脉的氧饱合度，或动脉血气治疗 ［1，7］ ，以减轻脑缺氧和降低颅内压。与此同时，进行有效的血液灌注，改善脑组织微循环，检查血液中血球压积、电解质、血糖、渗透压、血气、乳酸和脉搏、血液、尿量等变化，发现异常，及时纠正和调整，早期使用神经营养药物，平稳度过急性颅内高压期，使重危病儿存活，本组均采用以上措施防止了低血氧症、低血压，90%以上能渡过危险期。但仍有少部分病人终因颅脑损伤太重及严重的并发症而死亡，本组有10例因之而死，病死率6.58%。
3.3 康复治疗 在积极抢救治疗7～10d后，大多数病儿能渡过颅内高压期，仍有部分患儿存在意识和其他神经功能障碍，需要进一步继续治疗。小儿脑组织对损伤有较强的修复能力，常会出现惊人的恢复效果。本组28例出院时尚留有不同程度的智力减退、偏瘫、失语等脑功能障碍的临床表现。1年后，除2例恢复较差、5例有癫痫外，其余患儿的智力、语言和肌力均恢复良好。因此，对于留有神经废损的患儿，在渡过急性期后，应尽早恢复肠道内饮食以加强营养，给予神经营养药物，脑代谢活化剂，并辅以高压氧等治疗 ［3，7］ ，以及肢体功能锻炼，以促使病儿脑功能的恢复，提高生存质量。
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作者单位:梅州市人民医院脑外科，广东梅州 514531.
收稿日期:2005-02-06