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摘要:目的 探索应用冷冻治疗肋间神经痛的疗效和方法。 方法 将50例需开胸手术的患者随机分成两组，冷冻组与对照组各25例。冷冻组手术结束前冷冻切口、上下各一肋间以及放置引流管之肋间神经根部，根据视觉模拟评分法观察术后切口疼痛以及止痛药使用情况;对照组不用冷冻治疗。 结果 冷冻组止痛效果极为满意，VAS评分为2.14，而对照组为7.9，差异有非常显著性意义（P<0.01）;冷冻组总有效率为92%，吗啡平均用量为2.3mg;而对照组总有效率52%，吗啡平均用量为16.4mg，两组差异有非常显著性意义（P<0.01）。 结论 冷冻肋间神经能够有效地预防开胸术后剧烈胸痛。
关键词:开胸术后;肋间神经;冷冻止痛;止痛法
Clinical analysis of effect of cryoanalgesia.
LI Mei-xia，LIN Gang，LIN Chun-li，et al.
（Department of Thoracic Surgery of Haikou Municipal Peoples's Hospital，Haikou570208，Hainan，P.R.China）
Abstract:Objective To investigate the effect of Cryonalgesia in post-thoracotomy. Methods A prospective study was car-ried out in50patients undergoing thoracotomy.Patients were randomized into two groups:control group and cryoanalgesia group.Both were25patients.In trial group，cryoanalgesia was applied intraoperatively to the intercostal nerves above and below the inci-sion，and the root of the intercostal nerve of the drainage tube inserted.Except for cryoanalgesia，the treatments of control group are the same as the trail group.Subjective pain relief was assessed on visual analogue scale（VAS）. Results There was significant dif-ference between the trail group and the control group.The VSA score of the trail group and the control was2.14，and7.9（P<0.01），restectively.In the cryo-group and the control，the total effective rates were92%and52%，restectively.The mean amount required of morphine in the two groups were2.3mg and16.4mg，resptectively（P<0.01）. Conclusion Cryoanalgesia was an efficient method for pain relief after thoracotomy.
Key words:Thoracotomy;Intercostal nerve;Cryoanalgesia;Analgesia
在各类外科手术中，开胸手术是最为疼痛的手术之一。术后疼痛直接影响呼吸运动和咳嗽、排痰，干扰呼吸生理，导致呼吸分泌物潴留，严重者会引起肺炎、肺不张、胸腔积液、胸腔感染、呼吸衰竭等手术后并发症。为了减轻患者术后疼痛所导致的并发症，我们进行了术中冷冻肋间神经，有效预防了开胸术后疼痛，报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 自2002年9月～2003年11月，采用双盲法将50例常规开胸手术患者随机分冷冻治疗组和对照组，每组25例。50例患者中，男性37例，女性13例;年龄在12～71岁，平均41.5岁。手术方式包括全肺切除、肺叶切除、支气管袖状切除、食道癌切除弓上或弓下吻合、结肠代食管、开胸探查术等。两组心肺功能基本正常。
1.2 手术方法 手术结束关胸前分别将冷冻探头置于切口及上、下各一肋间和胸腔引流管的肋间神经根处进行冷冻，冷冻温度为-50℃左右，冷冻持续时间为90s，冷冻结束后常规关胸。
2 结果
术后观察胸痛情况，根据视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评定级别:0级无痛;1～2级偶有轻微疼痛;3～4级经常有轻微疼痛;5～6级偶有明显疼痛;7～8级经常有明显疼痛，但仍可忍受;9～10级疼痛难忍。并观察有无并发症及吗啡使用情况，手术后第1、3、7d测动脉血气分析。冷冻组:0级8例（32%），1～2级9例（36%），3～4级4例（16%），5～6级2例（8%），7～8级2例（8%），9～10级0例;平均VAS评分2.14;总有效率（0～6级）为92%，其中完全无痛32%，轻微疼痛52%。对照组无0级及1～2级病例，3～4级2例（8%），5～6级3例（12%），7～8级8例（32%），9～10级12例（48%）;平均VAS评分7.9。两组VAS评分比较，差异有非常显著性意义（P<0.01）。术后吗啡用量:冷冻组平均为2.3mg，对照组平均为16.4mg，两组差异有非常显著性意义（P<0.01）。术后测血气分析，测PaO 2 、PaCO 2 、SO 2 。PaO 2 冷冻组平均下降16.95mmHg，对照组平均下降17.78mmHg，二者差异无显著性意义（P>0.05）;Pa-CO 2 冷冻组平均下降2.8mmHg，对照组平均上升3.49mmHg，两组差异有显著性意义（P<0.05）;SO 2 冷冻组平均下降3.48%，对照组平均下降5.68%，两组差异有显著性意义（P<0.05）。冷冻组咳嗽能力明显强于对照组，无1例发生肺不张及肺炎，对照组术后3d内有2例肺叶不张，2例肺炎。本组患者术后随访6个月～1年，结果表明，冷冻止痛持续时间为23～32d，伴切口周围麻木感持续2～4个月，最长达6个月，一般6个月后感觉恢复正常。
3 讨论
临床上预防开胸术后剧烈胸痛的办法很多，如肌肉、静脉注射或口服镇痛剂，肋间神经阻滞及硬膜外置管定时注入麻醉剂或止痛剂。肌肉、静脉注射或口服镇痛剂主要持续时间短，用药的剂量大，长时间易成瘾;肋间神经阻滞止痛时间只能持续6～12h，需反复运用，操作起来比较麻烦，病人不易接受，另外，对局麻药有过敏史者不能应用;硬膜外置管注射麻醉剂或止痛剂虽能取得满意的止痛效果，但操作较复杂，有时麻醉平面不好控制，止痛效果不稳定，且硬膜外置管还可能引起严重的硬膜外腔感染等并发症。郎保平等 ［1］ 开胸术后应用止痛药硬膜外置管给药及肋间神经冷冻止痛比较，肋间神经冷冻止痛明显优于前两者，且冷冻肋间神经止痛可以起到较长时间的镇痛效果而又无明显副作用。
1974年，NeLSon首次报道直视下冷冻肋间神经治疗术后切口疼痛 ［2］ 。1986年英国的Maiwand等采用自制改进的冷冻探头进行600例术中肋间神经冷冻治疗开胸手术后的切口疼痛，总止痛有效率达93%，其中完全无痛达83%，取得满意的效果 ［3］ 。在国内1996年赵凤瑞等行100例肋间神经冷冻止痛术，也取得满意的效果，总止痛有效率达94%，其中完全无痛或轻微疼痛达86% ［4］ 。我们采用北京库蓝JT-1冷冻手术治疗机进行25例开胸术中冷冻肋间神经，预防术后疼痛也取得较满意的效果，总止痛有效率达92%，其中完全无痛或轻微疼痛达84%，且无并发症发生。
本组冷冻肋间神经止痛，有效率达92%。术后用止痛药及其并发症明显少于对照组。因为减少剧烈疼痛的刺激，有利于机体功能的自身调节，患者咳嗽有力，气道通畅，肺扩张好，肺泡有效通气量增加，缺O 2 和CO 2 潴留得到改善。发生肺不张、肺部感染机会减少。而对照组因切口疼痛、肺换气不足、咳嗽无力，使体内CO 2 排出障碍，机体缺氧使PaCO 2 上升和SaO 2 下降明显，易发生肺不张及肺炎。
参考文献:
［1］郎保平，陈国生，张宇.开胸术后不同镇痛方法的疗效比较［J］.中国综合临床杂志，2003，19（6）:540～541.
［2］Neslon RM.Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent postthoracoto-my pain［J］.Ann Thorac Sury，1974，18:280.
［3］Maiwand Mo，Makey R，Rees A，et al.Cryoanalgesia after thoracotomy.Improvement of technique and review of600cases［J］.J Thorac Cardiovas
Sury，1986，92（2）:291～295.
［4］赵凤瑞，田燕雏，梁朝阳，等.冷冻肋间神经预防开胸术后胸痛［J］.中华胸心血管外科杂志，1999，15（2）:101.
作者单位:中南大学湘雅医学院附属海口医院心内科，海南海口 570208.
收稿日期:2004-12-21