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Application of joint detection of Mb，CK-Mb and cTnI in the early diagnosis of acute myocardial infarc-tion.
ZHENG Zhi-ang，LI Yu-yang，XIE Zhi-jie.
（Laboratory Department of Nongken Sanya Hospital， Sanya572000，Hainan，P.R.China）
摘要:目的 对肌红蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）单项定量检测及联合检测进行比较，为急性心肌梗死（AMI）的早期诊断和预后评估提供更准确合理的检测指标。 方法 对239例临床征象高度可疑的AMI患者在入院后24h内检测cTnI、Mb和CK-MB，比较它们对AMI诊断的敏感性和特异性，并进行组合。 结果 在入院后24h内cTnI、Mb、CK-MB对AMI的敏感性分别为96.8%、100%和76.6%，特异性分别为100%、89.4%和97.6%。AMI患者死亡率随着cTnI水平的升高而显著增加。cTnI、Mb、CK-MB联合检测，对AMI的敏感性为100%，特异性为88.2%，阳性预期值为100%，阴性预期值为84.2%。 结论 cTnI、Mb和CK-MB联合检测，结果其敏感性提高到100%，阳性预期值达100%，其综合特异性也可达88.2%，同时对预后、再梗死发生及疗效有很好的观察效果。
关键词:急性心肌梗死;心肌肌钙蛋白I;肌酸激酶同工酶;肌红蛋白;早期;诊断
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病人的预后依靠早期诊断和有效的治疗。随着AMI溶栓和介入治疗的开展，寻找早期准确对AMI作出诊断的高特异度、高灵敏度、阳性预期值检测指标成为国内外学者研究的热点。本文对几种常用的AMI诊断标志物肌红蛋白（myoglobin，Mb）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）作了单项定量检测及联合检测进行对比分析，以期为AMI临床早期诊断和预后评估提供更合理的检测指标，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2002年1月～2005年8月在海南省农垦三亚医院就诊的心前区疼痛病人239例，按WHO诊断标准分为两组，其中154例确诊为急性心肌梗死（AMI），男117例，女37例;年龄41～82岁，平均（54.0±9.3）岁;死亡15例（30d内）。85例为其它原因引起的心前区疼痛病人，作为对照组，男56例，女29例;年龄40～78岁，平均（55.0±6.2）岁，住院期间无 死亡。入选对象均无外伤、激烈运动及肝、肾功能损害史。
1.2 检测方法 对每位患者均在入院后24h内系列采集静脉血，用血清分别检测CK-MB、Mb、cTnI。Mb检测:Mb定量分析（化学发光免疫分析法），设备为ACCESS全自动微粒子化学发光免疫分析系统（美国）。检测试剂均为原装试剂，严格按操作说明检测。参考值<70ng/ml。CK-MB活性检测:酶动力学方法，全自动生化分析仪（SYNCHRON LX20，美国），检测试剂均为原装试剂。严格按操作说明检测，参考值<25U/L。cTnI检测:cTnI定量分析（化学发光免疫分析法），设备为ACCESS全自动微粒子化学发光免疫分析系统（美国）。检测试剂均为原装试剂，严格按操作说明检测。参考值<0.2ng/ml。
1.3 统计学处理 用t检验和χ 2 分析。
2 结果
2.1 154例确诊为AMI，其生化标志的变化见表1。
2.2 154例AMI患者与85例其它原因引起的心前区疼痛患者cTnI、Mb和CK-MB检测对比结果见表2。
表1 154例AMI患者cTnI、Mb和CK-MB检测结果（略）
注:（1）Mb一般在症状出现后1～3h即阳性，而cTnI、CK-MB在症状出现后4～10h出现阳性。（2）同一标本cTnI、Mb阳性程度明显高于CK-MB（P>0.05）
2.3 在入院后24h内cTnI、Mb、CK-MB对AMI的敏感性分别为98.1%、100%和76.6%，特异性分别为97.6%、87.1%和95.3%;cTnI、Mb、CK-MB联合检测，对AMI的敏感性为100%，特异性为88.2%，阳性预期值为100%。
2.4 cTnI检测对AMI患者的预后观察:154例AMI患者共死亡15例，其中在症状出现后24h内cTnI≤0.4ng/ml者58例，死亡1例，死亡率1.7%;cTnI在0.4～1.0ng/ml之间者21例，死亡2例，死亡率9.5%;cTnI≥1.0ng/ml者75例，死亡12例，死亡率16%。85例AP患者1个月内无1例死亡。cTnT>0.4ng/ml组1个月内死亡率明显高于cTnI≤0.4ng/ml组（P<0.01）;cTnI≥1.0ng/ml组1个月死亡率显著高于cTnI<1.0ng/ml组（P<0.01）。可见 AMI患者1个月死亡率随着cTnI水平的升高而显著增加。
表2 154例AMI患者与85例对照组患者cTnI、Mb和CK-MB检测对比结果（略）
注:cTnI对照组2例阳性者，确诊为心绞痛;CK-MB对照组4例例阳性者，3例确诊为心绞痛。
3 讨论
每年均有许多患者因胸痛而就诊，大多患者初步诊断为急性冠脉综合症而留院观察，约80%最终不发生心肌梗死。因此，鉴别诊断非常重要。
目前，心肌酶的选择多集中于谷草转氨酶（AST）、磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、乳酸脱氢酶同工酶（LDH-1） ［1］ 。其中CK-MB在AMI发生后4～6h开始升高，24h达高峰，48～72h回复正常。CK-MB的使用曾经规范了AMI的诊断标准，一度被作为检测心肌坏死的金标准。然而对心脏猝死和不稳定性心绞痛患者心肌活检发现，他们有微动脉血栓和显微心肌坏死，但是CK-MB并不升高。根据传统的诊断标准，大约2%～8%的AMI患者被漏诊，致使心肌梗死患者的死亡率增加。我们检测的结果表明，尽管CK-MB分析对AMI高度特异（97.6%），但敏感性仅为76.6%。可能是因为外界因素的干扰，使酶的活性降低，或检测方法本身存在问题，致使检测度下降 ［2，3］ 。比较之下，Mb既有较高的敏感性（100%），又有较高的特异性（87.1%），预测价值达100%，Mb在症状出现后迅速出现阳性（1～2h即升高），是早期检测AMI的最敏感的指标之一。另外，由于其在血中半衰期短，也被用于估计再梗死的发生。但是由于受骨骼肌损伤等的影响，其特异性还需要提高。近年来，随着实验室技术的发展，cTnI检测的敏感性和特异性均取得了显著的进步，并逐渐成为诊断AMI的金标准 ［2～4］ 。本研究对154例AMI患者分析中发现，它对AMI具有高度的敏感性（97.6%）和特异性（98.1%），而且其水平升高与患者的死亡率密切相关，可以用来预测患者的不良后果，以便采取积极有效的措施。但是，由于受其释放模式的限制，一般在症状出现后4～10h才出现阳性，因此不利于早期诊断。
把cTnI、Mb和CK-MB联合检测，结果其敏感性提高到100%，阳性预期值达100%，其综合特异性也可达88.2%，同时对预后、再梗死发生及疗效有很好的观察效果。但联合检测有可能要增加患者的经济负担，因此建议对于AMI可疑患者尽可能酌情检测cTnI、Mb和CK-MB。
参考文献:
［1］周新，涂植光.临床生物化学和生物化学检验［J］.北京:人民卫生出版社，2003，284～297.
［2］韩雪松，李强，丛进阳.心肌肌钙蛋白I检测及临床诊断标准化进展［J］.中华检验医学杂志，2004，27（3）:197～200.
［3］郭战军，赵华，郭受勤，等.心肌肌钙蛋白I测定及其在急性冠状动脉综合征中的应用［J］.国外医学·临床生物化学与检验学分册，2005，26（6）:364～366.
［4］罗军，刘云兵.心肌肌钙蛋白在心血管病诊治中的应用［J］.国外医学·临床生物化学与检验学分册，2005，26（1）:38～39.