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Detection of pathogenic pneumonia bacteria associated with respiratory machine in the newborns and analysis of drug resistance.
LIUWen-xin，GUO Qing-yun，LIU Dong，et al.
（Jiangmen Municipal Central Hospital，Jiangmen529070，Guangdong，P.R.China）
摘要:目的 探讨新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌感染现状及耐药性，为防治VAP提供科学依据。 方法 对新生儿VAP的病原体及耐药性进行回顾性研究，分析44例新生儿VAP的临床资料及呼吸道分泌物细菌培养与药敏结果。 结果 新生儿VAP的发生率为53.53%;病原菌以革兰阴性杆菌为主，占菌株总数的80.49%;铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌是新生儿VAP的主要致病菌，且多为耐药菌。 结论 尽量减少机械通气时间、控制原发病和合理使用抗生素是减少VAP的关键。
关键词:新生儿;呼吸机相关性肺炎;病原菌
随着机械通气在新生儿临床的广泛应用，其严重并发症之一—呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）也成为重症监护病房内主要的获得性感染。现将江门市中心医院新生儿重症监护室于2000年7月～2003年8月间进行机械通气的82例患儿并发VAP的情况和病原菌及其药敏结果分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 82例需呼吸机治疗的患儿中早产儿55例，足月儿27例（其中足月小样儿5例）;男51例，女31例;日龄0～3d47例、～7d27例、～28d8例;原发疾病:新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）40例，重度窒息及并发症16例，感染性肺炎7例，反复呼吸暂停6例，肺出血7例，先天性心脏病3例，外科手术3例。
1.2 VAP诊断标准 根据中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》 ［1］ 及Meduri提出的呼吸机相关性肺炎诊断标准:接受机械通气治疗48h后符合以下条件者:①胸部X线显示新的或进行性肺浸润;②发热或体温上升;③血白细胞增多;④气管和支气管出现脓性分泌物。
1.3 治疗方法 所有患儿均使用经口气管插管，使用定时限压型呼吸机，呼吸机机型有VIP-Bird型、纽邦200型。机械通气期间根据其原发疾病和血气分析结果调节呼吸机参数，使动脉血氧分压和二氧化碳分压维持在正常范围内。并加强呼吸道管理，如翻身、拍背、吸痰、气道冲洗等。
1.4 标本采集与病原及其药敏检测 在机械通气48～72h后，每3～7d使用一次性无菌吸痰管从气管插管内采集下呼吸道分泌物，或在拔管或换管时收集气管插管内顶端的分泌物，以上操作严格遵循无菌操作原则，于30min内送检。细菌培养和鉴定及药敏试验遵照卫生部医改司编写的《全国临床检验操作规范》进行。
2 结果
按VAP诊断标准在82例患儿中发生VAP者44例，占53.53%。
2.1 临床表现 44例VAP患儿均有气管脓性分泌物或分泌物增多;同时胸片均见新增浸润影，其中1例合并胸腔积液;有发热或体温波动者12例，占25%;白细胞增多者41例，占93.18%。
2.2 机械通气时间 44例VAP患儿平均通气时间为（112.3±43.3）h;非VAP患儿平均通气时间为（76.7±21.2）h，两者比较差异有显著性（P<0.01）;其中早发性VAP（通气时间<4d）占VAP总数的15.91%，晚发性VAP（通气时间>4d）占VAP总数的84.09%。
2.3 病原学检查结果 在44例VAP患儿中，呼吸道分泌物细菌学培养阳性41例，阳性率为93.18%。革兰阳性菌6例，占14.63%（6/41），其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌2例，溶血性链球菌1例，粪链球菌1例;革兰阴性菌33例，占80.49%（33/41），其中铜绿假单胞杆菌11例，克雷杆菌9例，鲍曼不动杆菌5例，大肠杆菌4例，阴沟杆菌3例，产气杆菌1例，变形杆菌1例;混合感染2例，占4.88%，其中铜绿假单胞杆菌和白色念珠菌1例，克雷伯杆菌和白色念珠菌1例。其中通气时间<4d者细菌培养阳性率为22.22%（4/18），4～7d为50%（22/44），>7d为75%（15/20）（后两组与前一组比较，P<0.01）。结果表明，通气时间越长，气道分泌物培养阳性率越高。
2.4 药物敏感试验结果 葡萄球菌对青霉素、头孢霉素耐药，对万古霉素敏感;铜绿假单胞杆菌对大多数抗生素耐药，仅对环丙沙星、亚胺培南、头孢他定敏感，敏感率分别为90.91%，81.81%，72.72%;肠球菌属对氨苄青霉素耐药，对亚胺培南、头孢他定、丁氨卡那敏感，敏感率为97.8%，94.6%，67.8%;念珠菌对氟康唑敏感。
2.5 转归 44例VAP患者根据药敏试验选择敏感抗生素，同时积极治疗原发疾病，加强支持治疗，以及呼吸道管理。31例好转或治愈，占70.45%;13例死亡，占29.55%，其中8例治疗无效死亡，5例因放弃治疗而死亡。
3 讨论
VAP是使用机械通气48h后发生的肺部感染，是影响患儿预后的严重并发症，也是NICU病死率居高不下的原因之一。据报道VAP的发生率为10%～65%，病死率高达15%～55% ［2］ 。本组发生率为53.53%，病死率为29.55%。文献显示 ［3］ VAP发生率和机械通气的时间长短有关，机械通气时间越长VAP发生率越高，本组发生VAP平均通气的时间为（112.3±43.3）h;未发生VAP平均机械通气的时间为（76.7±21.2）h，经统计学处理，两者比较差异有显著性。因此缩短机械通气的时间对降低VAP发生率有重大意义。随着治疗技术的进步，如肺表面活性物质、高频通气、NO的吸入等运用，为缩短机械通气时间、降低VAP发生率提供了物质基础。
有报道 ［4］ 引起VAP的致病菌主要是革兰阴性杆菌。本组VAP患儿呼吸道分泌物培养也主要是革兰阴性杆菌，多为铜绿假单胞杆菌、克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠杆菌，另外还包括霉菌，主要来自鼻咽部、胃肠道、NICU的环境和器械以及工作人员的手。由于大量广谱抗生素的滥用，菌群失调，条件致病菌的增殖和迁移，对大量常规抗生素的耐药，也是引起VAP发生和死亡的重要因素 ［5］ 。本文结果表明，葡萄球菌仅对万古霉素敏感，大多数革兰阴性杆菌对三代头孢霉素耐药性增加，对较少使用的丁胺卡那部分敏感，对环丙沙星、泰能敏感程度较高。所以，根据药敏试验合理选择抗生素是治疗VAP的关键。
因VAP治疗有一定困难，常常导致机械通气失败，病人死亡，所以加强预防措施是防止VAP的关键。我们的体会是:（1）加强NICU的管理，严格无菌操作制度，如有效洗手，避免呼吸机管道凝水吸入，吸痰动作轻柔，压力控制在13.3Kpa，定期呼吸机部件消毒;（2）尽量缩短机械通气时间;（3）根据药敏选用抗生素，尽量避免经验性、盲目性;（4）加强综合支持治疗，保证足够热卡，必要时可以用丙种球蛋白提高机体的抗病能力。
参考文献:
［1］中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）∶201.
［2］陈贤楠，耿荣.呼吸机相关性肺炎［J］.中国实用儿科杂志，1997，12（5）:299.
［3］孙玉汾.呼吸机相关性肺炎的特点与治疗［J］.中国临床医学，2001，8（2）:153～154.
［4］施世德，裘刚.儿科机械通气相关肺炎的病原学探讨［J］.小儿急救医学，2002，9（4）:204～205.
［5］王敏.呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗［J］.国外医学:儿科学分册，2002，29（6）:335～336，962.