点击显示 收起
【摘要】 目的 通过观察分析呼吸机相关性肺炎(VAP)患者的临床资料，提高对VAP的认识。方法 收集1996年1月～2004年12月VAP患者临床资料，对VAP发病时间、病原菌、抗生素敏感性及VAP患者转归加以分析。结果 VAP的发生与机械通气时间呈正相关，随通气时间延长，病死率极高。VAP主要病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌。有多重耐药趋势。结论 VAP治疗较困难，病死率极高。加强预防可能是控制该病流行，降低病死率的最重要措施。
关键词 肺炎 呼吸 临床资料 危险因素
Clinical observation and analysis of 42 VAP cases
Wei Songhua,Yu Hong
Department of Respiration ,The 10th People’s Hospital Affiliated to Tongji University,Shanghai 200072.
【Abstract】 Objective To further study our recognizition of VAP through the clinical observation and anlysis.Methods The clinical data of VAP (Jan.1996～Dec.2004),especially the time of occurrence,the pathogenic microorganisms,the sensibility of antibiotics and the outcomes of VAP were analyzed.Results The occurrence of VAP was positively correlated with the mechanical ventilated time.The longer time of ventilation,the greater the case-fatality rate.The principal pathogenic microorganisms were pseudomonas,immovable bacillus,staphylococcus aureus and fungi.The pathogenic microorganisms had mutiple drug resistance tendency.Conclusion VAP is comparatively hard to cure,and its case-fatality rate is extraordinarily high.Augmentation of prevention is probably the most effective measure in the control of its prevalence and the decrease of its case-fatality rate.
Key words pneumonia respiration clinical data risk factor
呼吸机相关性肺炎(VAP)是医院内获得性肺炎。其发病率较高，治疗较困难，病死率极高［1］。是影响机械通气患者预后的最主要因素。由于多重耐药菌的流行，VAP的治疗费用剧增。随着机械通气的广泛应用，如何确定和消除VAP的诱发因素，合理治疗VAP已成为各科重症监护室的课题。笔者对1996年1月～2004年12月我院42例VAP患者进行临床观察分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例VAP患者，男31例，女11例，年龄24～87岁，平均62.2岁。原发疾病：慢性阻塞性肺疾病23例，心跳、呼吸骤停心肺复苏后6例，脑血管意外5例，多发伤或复合伤4例，外科手术后并发症3例，重症哮喘1例。其中合并休克12例，急性肾功能衰竭9例，心功能不全6例。机械通气时间3～29天，平均14.6天。
1.2 VAP的诊断标准 (1)机械通气时间≥48h；(2)胸部X线检查可见新出现或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液；(3)新出现的发热；(4)气管内出现脓性分泌物；(5)有肺实变特征和(或)肺部听诊可闻及湿啰音；(6)血WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；(7)气管内吸引物培养阳性；(8)血培养或胸腔积液培养与气管内分泌物培养的病原菌相同。符合上述条件中的(1)和(2)及第(3)～(8)中的任何1条，并除外肺结核，肿瘤、肺水肿、肺不张、肺血栓、非感染性肺间质疾病等，即可诊断VAP。
1.3 方法 人工气道建立：气管插管32例，气管切开19例(其中包括9例由气管插管后改做气管切开)。监测项目：体温、痰液性状、肺部体征、血常规、血生化(肝肾功能、血电解质)、动脉血气分析、痰培养和X线胸片检查。
2 结果
2.1 VAP发生时间 机械通气时间≥2天且≤4天发生6例(14.3%)，机械通气＞4天且≤6天发生21例(50%)，＞6天且≤9天发生15例(35.7%)。
2.2 病原学检查 42例VAP患者痰病原学检查阳性率为95.2%(40例)，同时或先后检查出2种以上细菌感染36例(85.7%)，分离出菌株79株，其中G-菌68株(86.1%)，G+菌11株(13.9%)。合并真菌感染7例(16.7%)。见表1。
表1 79株病原菌分析 （略）
表2 主要检出菌株对9种抗生素敏感率 (略)
注：金黄色葡萄球菌和肠球菌均对万古霉素敏感
2.3 病原菌药物敏感试验 见表2。
2.4 转归 本组42例患者，VAP治愈18例，VAP未治愈及原发病加重导致死亡24例，死亡率57.1%。其中有慢性阻塞性肺疾病或合并糖尿病、肝肾功能不全、脑血管意外者占87.5%(21例)。
3 讨论
3.1 导致VAP的危险因素 (1)机械通气时间，本组资料显示，VAP的发生与机械通气时间呈正相关，且随机械通气时间的延长，病死率极高达57.1%，与国外文献报道相一致［1］。(2)基础疾病，本组资料显示，慢性阻塞性肺疾病患者或合并糖尿病、肝肾功能不全、脑血管意外及高龄者发生VAP时间短，且预后差。(3)抗生素、激素的使用，引起菌群失调，胃肠道细菌移位。(4)口咽部寄植菌的误吸是发生VAP的独立危险因素［2］。(5)使用H2受体阻断剂，使胃酸缺乏，引起细菌在胃肠道寄植。
3.2 病原学特征与抗生素选择 本组病例发生VAP为多种细菌和真菌同时存在的混合性感染，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌为主。与文献报道相一致［3］。且2种以上细菌感染率高达85.7%。主要G-菌对抗生素的敏感率低于国内外报道［4，5］，可能与本组患者基础疾病较重，近年来细菌产生β-内酰胺酶能力越来越强有关。通过对本组病例的疗效观察，笔者认为对病原菌不明的VAP重症患者可给予亚胺培南或亚胺培南加阿米卡星或用β-内酰胺类与酶抑制剂合剂，也可用头孢他定加阿米卡星。若G+菌感染可考虑用万古霉素。同时应注意是否合并真菌感染。
综上所述，VAP治疗困难，病死率居高不下，加强预防可能是控制该病流行，降低病死率的最主要措施。使危险因素降到最低，合理选用抗生素，减少耐药菌株和真菌感染的发生。运用“肺部感染控制窗”的概念，尽早拔管，序贯应用无创通气，减少VAP的发生［6］。
参考文献
1 Kollerf M.Ventilator-associated pneumonia.A multivariate analysis.JAMA,1993,270:1965-1970.
2 Cook DJ,Walter SD,Cook RJ,et al.Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients.Ann Intern Med,1998,129:433-440.
3 Stebbings AE,Yi TY，Tan WC.Hospital acquired pneumonia in the medical intensive car unite-a prospective study.Singapore Med J,1999,40(8):508-512.
4 陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关性肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，1998，8(4)：211-213.
5 Zaidl M,Martin G,Rosado R.Epidemic of pneumonia associated with mechanical ventilation in Meride Yucatan.Salud Publica Mex,1999,41(1):538-543.
6 王辰，商鸣宇，黄克武，等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核呼吸杂志，2000，23(4)：212-216.
(编辑 云 兆)
作者单位： 200072 上海 同济大学附属第十人民医院呼吸科