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Diagnosis and treatment of psychologicdisorder in patients of integrated hospitals.
JIANG Xiang-ling.
（Hainan Provincial People's Hospital，Haikou570311，Hainan，P.R.China）
心理障碍（Psychologicdisorder），一般指非精神病性心理障碍。疾病所致心理反应国外资料估计21%～26%的内科门诊病人患有精神障碍，慢性躯体疾病患者伴发精神障碍患病率为25%;国内资料显示综合医院住院病人中精神疾病发生率为20～70%。其中抑郁性障碍、器官性脑病综合征和焦虑性障碍占其中的70%～80%。慢性躯体疾病患者的终生患病率达到42%（多为物质滥用，情感或焦虑性疾病），无慢性躯体疾病患者为33.4%，33%～60%的短程普通外科机构的病人有明显的心理社会因素和精神障碍。但大多数医务人员在学校和继续教育中都没有机会接受精神卫生知识和技能的培训，对心理行为问题的识别和处理能力较低，甚至延误诊治，而造成医疗资源的浪费。
1 诊断
1.1 心理障碍患者常见的躯体症状 为心血管、神经、消化、呼吸、泌尿、生殖、内分泌和皮肤的症状。
1.2 心理障碍的常见类型及其诊断
1.2.1 抑郁症 以心境低落为主，并至少有符合以下4项:（1）兴趣丧失，无愉快感;（2）精力减退，有疲劳感;（3）自我评价过低，自责或有内疚感;（4）脑力迟钝或易激惹;（5）联想困难，自觉思考能力下降;（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为;（7）睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多;（8）食欲减退，体重减轻;（9）性欲减退。病程标准:症状持续3个月以上。
1.2.2 环性心境障碍 反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或忧郁发作的症状标准，病程至少已有2年，中间可有数月之久的心境正常间歇期。
1.2.3 恶劣心境 持续存在心境低落，但不符合忧郁症标准，病程至少已有2年，中间心境正常少于2个月。
1.2.4 急性焦虑-惊恐发作 需符合以下5项症状:（1）是一种突然发生的惊恐体验，仿佛死亡降临，惊恐万状;（2）发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆;（3）发作无明显诱因，不可预测;（4）发作时表现强烈的烦躁焦虑和明显的自主神经症状;（5）在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。病程标准:1个月内至少有3次惊恐发作，或在1次发作后，害怕再发作的焦虑持续1个月。
1.2.5 慢性焦虑-广泛性焦虑 患者长期感到紧张和不安，其紧张和烦躁并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种主观感觉。其症状应符合下列2项:（1）经常出现无明确对象和固定内容的紧张或焦虑（提心吊胆）;（2）伴有明显的自主神经症 状或出现运动性不安（口、唇、指肌震颤以及坐立不安、肢体发抖、全身肉跳、肌紧张性疼痛等）。病程标准:症状至少持续6个月。
1.2.6 恐惧症 以恐惧为主，需符合以下4项:（1）对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称。如害怕某些特定的场所，例如广场、船舱、坟墓等，称为场所恐惧症;如害怕社交场合和人际接触，称为社交恐惧症;如害怕高处（恐高症），称为特定的恐惧症。（2）发作时有焦虑和自主神经症状。（3）有反复或持续的回避行为。（4）知道自己恐惧过分，没有必要，但无法控制。病程标准:症状至少持续3个月。
1.2.7 疑病症 以疑病为主，至少具备下列1项:（1）对躯体疾病过分关心，其严重程度与实际情况明显不相称。（2）对健康状况做出疑病性解释，如对心跳的感觉是心脏扩大，要跳出来;对腹胀的感觉是胃膨胀欲破裂。（3）患者相信自己患了严重的躯体疾病或认为自己的五官和肢体畸形或变形，但缺乏根据。患者反复就医，要求反复检查，对检查得出的阴性结果以及对医师的合理解释不能满意。病程标准:症状至少持续3个月。
1.2.8 强迫症 以有意识的自我强迫症状为主，至少具备下列1项:（1）以强迫观念为主，根据时间上的顺逆方向可分为回顾性与前瞻性两类。回顾性主要表现为强迫回忆和强迫怀疑，脑内反复出现以往的某种经历，自知不必，欲罢不能;前瞻性主要表现为强迫性担心和焦虑，如担心家人外出遇到车祸，害怕自己会疯，害怕丧失自控能力等。（2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等。（3）上述的混合形式”强迫症状起源于患者内心，不受他人或外界的影响。强迫症状反复出现，自己知道不必要，试图反抗，但不能奏效。病程标准:症状至少持续3个月。
2 心理障碍的治疗
心理障碍通常是生物、心理、社会多因素相互作用形成的，因此心理障碍治疗需要医生全面评估患者的躯体情况、认知、情感、行为以及人际、社会功能，要了解病史的全过程，不但要认识心理障碍的临床表现、性质、程度和特点，还应询问遗传、人格特征及病前的生活事件，有无需要干预的紧急情况。女性患者还应询问月经周期、性行为、生育、避孕药的使用情况。全科医生要懂得心理治疗的一般知识，药物治疗是全科医生常用的手段，要了解常用药物的性能、适应证、副作用、用法，还应对患者及家属进行健康教育，帮助完善其社会支持系统。
2.1 抑郁症与心境恶劣障碍
2.1.1 抑郁症的治疗近20年取得了很大进步。一般说来，抑郁症的治疗效果良好。首先应将抑郁症是双相或单相分清楚，这是因为两者的治疗和预后不同。所谓“双相抑郁症”是指过去或现在有过“躁狂”的表现，故对每一位抑郁病例应仔细追索既往史中有无躁狂迹象。
2.1.2 对双相抑郁症的治疗，目前认为首选碳酸锂，该药对躁狂发作的疗效优于抑郁发作，且有预防复发的作用。由于锂的治疗浓度与中毒浓度接近，故用药期间需要监测血锂，以预防锂中毒，血锂以0.6～1.2mmol/L为宜。如果双相抑郁症发作为重度抑郁，可将碳酸锂和适当的抗抑郁药合用。碳酸锂用量从首次0.25g，每日2次开始，逐渐加量。推荐的治疗剂量平均为每日2g。如每日量超过3g，中毒的可能性增加。双相抑郁症复发率高，维持治疗非常重要，一般应4～5年。长期使用锂剂应注意甲状腺与肾功能。老年人则忌用锂剂。抗双相抑郁症药物还有卡马西平与丙戊酸钠，常用于频发的病例。
2.1.3 对单相抑郁症者应依其临床特点有两类治疗方法。非精神病性单相抑郁症患者如有显著的认知曲解，适宜采用认知治疗，可按Beck的认知治疗方法处理。主要是帮助患者认识他们的负性认知（想法、想象、内心解释）与其抑郁情绪、适应不良行为有关，通过医患协作矫正其认知曲解（如以偏概全、主观臆断等），进而引起其情绪、行为的改善。单相抑郁症患者抑郁程度严重者应及时选用安全、有效的抗抑郁药治疗，近年来出现一些疗效好、不良反应小、可用于老年或有心血管疾病患者的抗抑郁药。如:选择五羟色胺重摄取抑制剂（SSRI）。由于抑郁症易复发，故在药物治疗好转后应持续治疗6～9个月后减量再治疗4～6个月”复发的患者维持治疗时间应更长。
2.1.4 心境恶劣障碍（过去称为“抑郁性神经症”，指一种慢性持久的轻度至中度的抑郁状态，持续时间长达2年以上，其间无明显缓解或有缓解也不超过2个月）:主要为心理与药物治疗。其中心理治疗仍以认知治疗为好，也可使用一般性疏导治疗。药物治疗以抗抑郁药物为主，现多选用SSRI，亦有选用黛 力新。
2.2 焦虑症 临床有两型，惊恐障碍与广泛性焦虑，治疗方法不同，主要包括心理和药物治疗。
2.2.1 心理治疗 以认知行为治疗为主。主要教会患者放松的技术，并令其想象在引起焦虑的情境下，运用这些技术来克服恐惧，减轻症状。对惊恐障碍患者要帮助他们了解其心理问题的性质，提供抗焦虑知识，纠正“灾难性认知错解”，教会“深呼吸训练法”，并对恐惧情境逐渐脱敏。
2.2.2 药物治疗 惊恐障碍以帕罗西汀（赛乐特）和氟伏沙明（兰释，SSRI的一种）最常用，疗效肯定，赛乐特20mg/d，氟伏沙明50～100mg/d，惊恐发作多能停止，然后维持治疗1～2年。现在常用曲唑酮（50～150mg）、黛力新（每日早餐后2片）、万拉法辛（商品名博乐欣，50～200mg/d，缓释剂名怡诺思，每日75～150mg）。
2.3 恐惧症 临床分为社交恐惧症、场所恐惧症、单一（特定）恐惧症3型，治疗方法大体相似:（1）心理治疗:常用认知行为治疗。对于特定恐惧或社交恐惧症，行为治疗对于缓解症状十分有效。（2）药物治疗:主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪，可采用抗焦虑和抗抑郁。抗抑郁剂可选用SSRI类药，如氟西汀20mg/d、帕罗西汀20mg/d等。
2.4 强迫症 强迫症应早期治疗。（1）心理治疗:适用于认知行为治疗。研究表明，对强迫行为为主者行为治疗约60%有效。行为治疗技术包括两种:暴露和反应预防。暴露是让患者在引起焦虑的环境中停留较长时间，直到患者不再对其敏感，作用在于缓解患者在害怕环境中的焦虑。反应预防主要作用是让患者面对恐惧环境不做出抵消!中和!防范危险的强迫性反应（如反复洗手），通过医患协作制定反应预防的计划来实现。（2）药物治疗:以三环抗抑郁剂中的氯米帕明（每日剂量从50mg开始，渐增至150～250mg，约60%患者有效）和SSRI（如氟西汀20～60mg/d）为首选。药物和认知行为治疗同用，约90%可获得显著疗效。