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摘要:目的 观察支气管结核微波介入治疗的有效性和安全性。 方法 86例支气管结核住院患者分成治疗组和对照组。治疗组应用微波介入治疗;对照组予局部药物注入治疗。 结果 治疗组9个月后痰菌阴转率及肺不张治愈率均达到100%，胸片病灶有效率88.1%，电子支气管镜复查病变支气管总有效率85.7%，明显高于对照组，疗效较好。 结论 通过电子支气管镜微波介入治疗支气管结核是一种有效的方法，具有安全、并发症少、病人易接受等优点。
关键词:微波;介入治疗;支气管结核
Analysis of therapeutic effect of intervention treatment on endobronchial tuberculosis.
HUANG Jun-ming，CHENWei-sheng，CHEN Zun-jie，et al.
（The Third People's Hospital of Shantou City，Shantou515073，Guangdong，P.R.China）
Abstract:Objective To observe the efficacy and safety of interventional therapy with microwave in treatment of endobronchial tuberculosis. Methods 86inpatients with endobronchial tuberculosis were randomly divided into therapeutic group treated with in-terventional microwave therapy and the controll group treated with local drug-infusing therapy. Results After9months of treat-mem，the patients therapeutic group showed both the sputum negative conversion rate and the pulmonary atelectasis cure rate of100%.the improvement rate by X-ray was88.1%and85.7%by bronchoscopy.all of which were higher than that of the controll group. Conclusion Treatment of endobronchial tuberculosis with bronchoscopy-assisted interventional microwave therapy is safe and effective.
Key words:Microwave;Intervention therapy;Endobronchial tuberculosis
根据最近全国流调结果，肺结核病目前仍是我国最严重的传染性疾病。支气管结核（TBTB）是肺结核中的常见类型，以受累段支气管狭窄或阻塞为主要特征。单纯内科化疗效果较差，常需转外科处理。近年来以经电子支气管镜微波消融介入治疗支气管结核，取得了较好的疗效。现对86例资料较完整的肺结核合并支气管结核病人治疗前后临床及X线表现作回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 选例情况 入选病例均为本院住院肺结核患者，无电子支气管镜检查禁忌，胸部X线平片及CT诊断为支气管结核、并经电子支气管镜检查并行支气管活检、刷检和支气管肺泡灌洗，病理或抗酸杆菌检查确诊为支气管结核，电子支气管镜检查前或检查后痰涂片或/和痰培养抗酸杆菌阳性，共86例，诊断符合中华医学会结核病学分会制定的诊断标准 ［1］ 。经病人同意随机分为治疗组43例，由于治疗过程1例患者并发癌症而退出，实际观察42例，男14例，女28例，年龄18～50岁，平均27.5岁和对照组43例，男16例，女27例，年龄18～56岁，平均29.6岁。两组病例资料见表1。由表1看出，两组性别、年龄、电子支气管镜下各分型比例及病情的严重程度无明显差异。
表1 两组病例情况（略）
1.2 治疗方法
1.2.1 药物治疗 治疗组及对照组均采用3HRZE/6HRE方案。药物代号为H:异烟肼，0.4/次，每天1次。R:利福平，0.6/次，每天1次。E:乙胺丁醇，0.4/次，每天1次。Z:吡嗪酰胺，0.75/次，每天2次。
1.2.2 介入治疗 治疗组和对照组在全身化疗基础上增加不同的局部介入治疗。
治疗组在强化阶段加用电子支气管镜微波治疗并局部给药，经电子支气管镜直视下用微波治疗仪对病灶行多点凝固热辐射治疗。微波功率为65w，时间为6s，重复10～20次，局部温度达100℃，使病变部位呈灰白色凝固坏死，用活检钳清除病变坏死组织扩大管腔以治疗病变支气管，同时局部以NM-3K针沿病灶边缘行粘膜下多点注射药物（含异烟肼0.2，丁胺卡那霉素0.4，地塞米松5mg），每周1次。微波治疗后第2～7d予每天1次雾化吸入（吸入药物含异烟肼0.2，丁胺卡那霉素0.4，地塞米松5mg）;对照组在强化阶段加用局部灌洗及注药治疗，经电子支气管镜经电子支气管镜导管，对病灶相应的段或亚段支气管，用生理盐水灌洗吸除分泌物及脱落的坏死组织，再注入药物（含异烟肼0.2，丁胺卡那霉素0.4，地塞米松5mg），每周1次。
1.3 观察项目
1.3.1 痰抗酸杆菌检查 强化阶段每月连续3次痰涂片及1次痰培养，巩固阶段每3个月连续痰涂片3次。
1.3.2 电子支气管镜检查 治疗组与对照组中所有病例于治疗前后检查对比，治疗后1年内每3个月复查追踪1次。
1.3.3 X线胸片检查 强化阶段每月1次，巩固阶段每3个月1次。
1.3.4 胸部CT检查 治疗前及强化阶段结束时各1次。
1.3.5 每月检测肝、肾功能。
1.4 疗效判断 细菌学检查及X线胸片表现方面的疗效判定标准参照1982年全国结核病防治工作会议修订的《肺结核化学疗法》中的有关规定 ［2］ ;电子支气管镜检查方面的疗效判断:支气管粘膜病变完全消散或留有瘢痕为显效，病变吸收≥1/2为有效，病变吸收<1/2为未变，病灶增多为恶化。
1.5 统计学方法 本研究采用完全随机分组，计数资料均采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 疗效观察 强化阶段结束时治疗组痰菌阴转41例（97.6%），对照组痰菌阴转33例（76.7%），经比较有高度差异显著性（χ 2 =8.22，P<0.01）;9月后治疗组痰菌阴转42例（100%），对照组痰菌阴转37例（86.0%），两组差异有显著性（χ 2 =4.36，P<0.05）;9月后治疗组肺不张治愈率100%明显高于对照组82.9%（χ 2 =4.86，P<0.05）;治疗组胸片病灶有效率（显著吸收+吸收）为88.1%，明显高于对照组67.4%（χ 2 =5.22，P<0.05）。提示治疗组比对照组痰菌阴转率高，痰菌阴转速度也快，胸片病灶有效率及肺不张治愈率高，疗效较好。结果见表2。
表2 两组支气管结核治疗的疗效比较（略）
2.2 电子支气管镜复查结果比较 治疗组经微波4～12次（平均7次）局部治疗支气管病灶达到治愈，而对照组经6～12次（平均10次）局部治疗疗效仍不满意。强化阶段结束时病变支气管恢复情况如表2，治疗组中总有效（显效+有效）36例，总有效率85.7%;对照组总有效21例，总有效率48.8%。表明电子支气管镜微波介入治疗支气管结核能显著提高疗效（χ 2 =13.1，P<0.01）。
2.3 不良反应 治疗组微波治疗期间患者可感觉局部烧灼痛，但可耐受;治疗当日出现发热2例，经对症处理后热退;未发生支气管穿孔、出血、气胸、结核病灶扩散、继发性肺部感染等并发症。对照组在支气管冲洗和药物灌注治疗期间4例出现胸闷、气促，经对症处理后缓解。治疗组及对照组均未发现与介入治疗相关的肝、肾功能异常。因此认为，电子支气管镜微波介入治疗支气管结核是安全的。
2.4 远期疗效 经1年随诊，治疗组痰菌未见复阳，病变瘢痕组织稳定，管腔未见进一步狭窄，期间1例因管腔过于狭窄需外科手术治疗;对照组痰菌复阳5例，13例出现瘢痕继续增生，管腔进一步狭窄，其中8例后来完全堵塞，均需外科手术治疗。远期疗效两组差异亦有显著性（P均<0.05）。
3 讨论
支气管结核又称支气管内膜结核，是发生在支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，是肺结核的一种常见并发病，约占肺结核病人的10%～60% ［3］ 。文献报告 ［4］ ，支气管结核多数痰菌阳性，所以传染性强，组织破坏严重，常规有效的抗结核治疗往往不能完全治愈。而且本文资料电子支气管镜检查前有17例支气管结核病例（治疗组11例、对照组6例）痰菌阴性，电子支气管镜检查后痰检查找到抗酸杆曲，这可能是引流支气管不畅、含抗酸杆菌的坏死物不易排出、病灶在粘膜下层浸润或增殖性病变处在相对静止状态造成痰菌阴性，而电子支气管镜检查时对支气管的灌洗及机械刺激，使检查后近期痰量增多，并且支气管活检、刷检后粘膜下层病灶显露，促进结核菌排出造成痰检查容易找到抗酸杆菌。
支气管结核在支气管镜下可表现为充血水肿型、溃疡坏死型、肉芽增殖型及纤维狭窄型，若延迟治疗，则可致结核性气道狭窄，严重的可引起阻塞性肺炎或肺不张，造成不同程度呼吸功能障碍。
而微波为一种非电离辐射高频电磁波，只有局部热凝固作用，温度可达65～100℃，使病变组织凝固、变性和坏死，但不产生焦痂，同时可使结核杆菌变性坏死。利用此特性可对局部组织进行加温治疗，可使气道狭窄的纤维瘢痕组织凝固坏死，经清除坏死组织后即可达到扩张气道的目的。而微波探头触点小，烧灼面积小，深度浅，定位准确，易于控制烧灼范围，适合于气道介入治疗，且较激光治疗安全 ［5］ 。由于经微波烧灼治疗后扩张的气道易再次被纤维组织增生致狭窄，故微波治疗需反复多次进行。特别是强化阶段要定期电子支气管镜检查，间歇微波治疗，避免因过早停用微波治疗而造成治疗失败。微波热凝治疗中可能出现支气管壁穿孔和出血等并发症，多由于微波治疗时功率过大、治疗时间过长、一次治疗范围过大过深所致，因此治疗过程中严格控制功率和治疗时间，且治疗前尽可能清除坏死组织，即可有效防止上述并发症的发生。近年来国内学者在支气管镜下用微波治疗支气管结核取得较好疗效 ［6，7］ 。本文资料微波介入治疗支气管结核，微波功率为65w，时间为6s，重复10～20次，共治疗了46例患者，取得了很好的临床效果，治疗及随访期间未见严重并发症。
在微波治疗基础上，采用NM-3K针沿病灶边缘行粘膜下多点注射药物，并每天1次雾化吸入治疗，让高浓度的药物直接与细菌接触使部分细菌直接被杀灭，另一部分细菌受到药物抑制，繁殖速度减慢或完全停止 ［8］ 。同时，局部的激素治疗可减轻支气管粘膜的充血水肿，改善病变支气管引流，提高疗效，并减轻激素的全身副作用。本文资料表明，支气管结核轻微波介入治疗，9个月后痰菌阴转率及肺不张治愈率均达到100%，胸片病灶有效率88.1%，电子支气管镜复查病变支气管总有效率85.7%，明显高于对照组，疗效较好。而且未发生支气管穿孔、出血、气胸、结核病灶扩散、继发性肺部感染等并发症。远期疗效也很好，痰菌均阴转，病变瘢痕组织稳定，管腔未见进一步狭窄。对照组疗效较差，肺不张治愈率仅82.9%，电子支气管镜复查病变支气管总有效率仅48.8%，13例出现瘢痕继续增生，管腔进一步狭窄，其中8例后来完全堵塞，均需外科手术治疗。
因此，经电子支气管镜微波介入治疗支气管结核，特别是对支气管狭窄或阻塞而引起的不张、电镜下表现为肉芽增殖型及溃疡坏死型支气管结核，在解除支气管腔阻塞、肺叶不张，加速病灶吸收及组织再生和修复等方面疗效确切，痰菌阴转率、胸片病灶有效率及肺不张治愈率均较高，能缓解支气管狭窄后遗症，远期疗效较好，并且安全性高、副作用小，与外科相比费用较低，病人易接受，值得临床推广应用。
参考文献:
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