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摘要:目的 探讨成人原发性甲状腺功能减退症的临床特点并进行误诊原因分析。 方法 对1994年1月～2004年12月诊断为原发性甲状腺功能减退症107例住院患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 原发性甲状腺功能减退症多发生于中老年，女性明显多于男性。慢性自身免疫性甲状腺炎是原发甲减的主要原因。初诊患者94例误诊45例，误诊率47.8%。 结论 原发性甲状腺功能减退症可致多系统损害，临床表现多样，极易造成误诊。提高对本病的认识，结合临床表现进行必要的甲状腺功能检查是提高诊断率的关键。
关键词:原发性甲状腺功能减退症;多系统损害;误诊
Clinical analysis of107primary hypothyroidism patients.
LI Li-juan，ZHANG Cui-ling.
（Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou570102，Hainan，P.R.China）
Abstract:Objective To analyze the features of primary hypothyroidism and the causes of misdiagnosis. Methods The data of107adults primary hypothyroidism admitted to the hospital from Jan.1994to Dec.2004were analyzed retrospectively. Results Primary hypothyroidism mostly occurred to the people of middle and elderly age group and female patients were obviously more than male ones.Chronic autoimmune thyroiditis was a main cause of primary hypothyroidism.Out of94initially diagnosed cases45wre misdiagnosed with a misdiagnostic rate of47.8%. Conclusion Primary hypothyroidism can result in multisystem damage and the clinical manifestation are diverse in addition to that misdiagnosis often occur.The test of function of thyroid gland is the key measure for correct diagnosis of the disease.
Key words:Primary hypothyroidism;Multisystem damage;Misdiagnosis
原发性甲状腺功能减退症（简称甲减）是多种原因导致的甲状腺素合成减少、分泌或生物效应不足，机体代谢过低所导致的一组内分泌疾病。本病起病隐袭，临床表现多样复杂，容易造成误诊。现对1994年1月～2004年12月107例住院原发甲减患者的临床资料进行了分析，探讨近年来原发甲减的临床特点及误诊原因。现将结果报告如下。
1 一般资料
1.1 一般情况 107例甲减患者中，女性75例，男性32例，男女之比1:2.4，女性明显多于男性。年龄17～81岁，平均年龄59.4岁，其中40岁以上95例，约占总数的88.8%。60岁以上42例，约占总数的38.6%。病程15d～40年，平均5.73年。
1.2 病因分析 107例原发甲减患者中，行甲状腺抗体检查者40例，其中甲状腺TgAb阳性者25例并TPOAB阳性者3例，TM-AB阳性16例。因甲亢、甲癌或甲状腺瘤行甲状腺次全切除术者12例;甲亢药物治疗后甲减3例;亚临床甲减7例。
1.3 临床表现 107例甲减患者中有浮肿83例、乏力61例、畏寒怕冷41例、表情淡漠38例、腹胀便秘39例、记忆力下降36例、懒言少动者35例、胸闷气短36例、食欲减退食量减少32例，其它尚有头晕、皮肤干燥粗糙、心悸、少汗、反应迟钝、胸痛、嗜睡、关节痛、恶心呕吐、耳聋耳鸣、声音嘶哑、言语不清、睡眠差、上腹不适、腹痛、尿少、性欲下降、毛发稀少、精神异常、女性患者月经紊乱。有一患者以斜视为首发症状。另外甲状腺Ⅰ～Ⅱ°肿大18例。心衰3例。
1.4 实验室检查
1.4.1 甲状腺功能 TSH升高104例，低T 4 97例，低T 3 81例。13例复治患者，有3例甲状腺功能正常。在40例甲状腺全套功能检查者中，高TSH40例，低FT 4 30例，低FT 3 22例，7例亚临床甲减。高TgAb25例，高TPO-Ab3例，高TM-AB16例，高HTG16例，高MCA10例。
1.4.2 血液生化检查 甘油三脂升高61例，胆固醇升高39例，血清酶升高CPK31例，ALT/AST55例，LDH27例，CK38例，CK-MB2例，羟丁酸脱氢酶16例，谷氨酰转肽酶16例，淀粉酶7例。血尿酸升高12例，血糖升高12例，肌酐升高8例，BUN升高4例，电解质紊乱5例。
1.4.3 血常规 轻到中度贫血21例，血小板减低2例，白细胞减低2例。
1.4.4 心电图及影像学检查 低电压43例，ST-T压低24例，房室传导阻滞5例，心动过缓40例，心房纤颤1例。超声心动提示少到大量心包积液33例，B超提示腹水5例。X线提示胸水8例，心影增大8例。
1.4.5 甲状腺吸碘率 检测12例均降低。
1.5 初诊情况 107例甲减患者中94例为初诊，误诊者45例，占47.8%。误诊为冠心病者23例，年龄50～72岁，1例17岁患者以乏力、窦性心动过缓误诊为心脏疾患。另误诊为胃肠疾病6例，肾炎、肾病6例，风湿病4例，贫血1例，功能性子宫出血1例，呼吸系统疾病1例，神经系统疾病（头晕头痛2例，斜视1例）3例。
2 讨论
2.1 甲减是临床常见的内分泌疾病，原发甲减女性多见，尤以中年女性居多，是男性的2～8倍。本文报道女性是男性的2.24倍，与资料相符 ［1，2］ 。成人甲减最常见的病因是自体免疫病，以桥本病（Hashimoto's disease）为主要代表。本文资料中40例检测了甲状腺抗体，其中25例表现为TgAb抗体或TPO抗体滴度明显升高，约占所检测病例的58%，与资料报道接近 ［3］ 。另外放射治疗、手术、药物等医源性甲状腺组织破坏造成的甲状腺缺失性机能减退仅次于自身免疫病而居第二位。本文资料中由于甲癌、甲亢手术及甲亢药物治疗所致甲减共15例，也是原发甲减的一个主要原因。
2.2 原发甲减由于甲状腺素缺乏出现多系统受累。心血管系统受累较为常见。由于心包等浆膜腔内粘蛋白和粘多糖的沉积及毛细血管通透性增加，可发生积液。心包积液量大、粘稠、比重高、很少发生心包填塞症状。本组中少至大量心包积液33例，同时伴有腹水5例，胸水8例。由于甲减患者长期缺乏甲状腺激素，心肌细胞间有粘蛋白和粘多糖沉积，间质水肿，心肌张力减退、松弛，心肌假性肥大，心肌内毛细血管壁增厚，严重者可有心肌纤维断裂和细胞坏死;心肌收缩力明显减退，心排血量下降，可出现心脏扩大，心功能减退 ［3］ 。本组中有3例病程长的患者入院时既有心功能不全存在。1例为原发甲减并甲减性心脏病，心功能不全。1例风湿性心脏病患者合并甲减出现心衰。1例甲减患者急性心肌梗死后出现心功能不全，及时增加激素用量后心功能不全逐渐改善，心包积液、胸水逐渐减少、吸收。Goldman等报道约10%的甲减患者可出现血压增高，甲状腺素补充治疗后血压下降至正常 ［5］ 。本组中伴有高血压者33例（占30%），可能是本文资料中老年患者占有近50%的比例，原发高血压占有一定的比例，也提示老年甲减患者更易出现血压增高。本组资料中高脂血症（高甘油三脂/高胆固醇61/31）患者多达29%～60%，由于高血压及高血脂，甲减患者更易发生冠心病，但心绞痛有时在激素补偿疗法后出现。资料报道32%～82%的甲减患者伴有不同程度的贫血。甲状腺素缺乏时造血功能受抑制，红细胞生成素减少，加之胃酸缺乏使铁及维生素B 12 吸收障碍、月经过多，致患者发生轻～中度正常色素或低色素小细胞贫血，少数有恶性贫血 ［3，5］ 。本组中轻～中度贫血21例，约占20%。
2.3 误诊分析 原发甲减由于甲状腺素缺乏出现心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统、骨关节肌肉等受累。当甲减患者出现较为明显的低代谢征候群如疲乏无力、怕冷、表情淡漠、反应迟钝、动作迟缓、记忆力减退、无汗及黏液性浮肿面 容等时，诊断并不困难。而当低代谢征候群不明显，以某一系统症状或少见症状为突出表现时易造成误诊。本组107例中45例初诊时误诊，占47.8%，与资料报道接近 ［2］ 。其中因胸闷、气短、胸痛、心动过缓、血清酶升高等诊为冠心病或窦缓原因待查的23例。6例因腹痛、恶心、呕吐等症状误诊为胃肠疾病，6例因浮肿，尿蛋白阳性误诊为肾炎或肾病。4例因关节肿痛、肌痛误诊为风湿病，经实验室甲状腺功能检查明确为亚临床甲减。贫血症1例，妇科宫血1例，呼吸系统疾病1例，3例因头晕头痛、斜视诊为神经系统病。分析原因:①对本疾病的特殊表现认识不足，询问病史不全面，思路狭窄，忽略了可能有意义的其它症状和体征，造成误诊。②原发疾病掩盖了甲减症状，甲减的发生易加重原有疾病症状，而掩盖了甲减本身的症状。提高诊断水平的关键在于熟悉本病的各种不典型症状，耐心仔细询问病史，一旦怀疑甲减就要进行有关的实验室检查。
2.4 治疗分析 诊断明确后107例患者给予甲状腺素片或左旋甲状腺素替代治疗，从小计量开始。甲状腺素片20mg/d，每1～2周增加甲状腺素片20mg，根据病情最大计量可达200mg/d。左旋甲状腺素25μg/d，每1～2周增加25～50μg/d，维持计量为100～150μg/d。老年人起始计量小，加量缓慢，尤其是已有心肌梗死、心绞痛或心衰的老年患者。替代治疗疗效显著，临床症状逐渐改善，TSH逐渐下降接近正常时，减至维持量终生服用。死亡1例，该患者生前在当地医院诊断“肾炎”6年，因严重的电解质紊乱死亡。13例复治患者仅有3例TSH、T 3 、T 4 恢复正常，其余10例服药不规律或停药出现临床症状加重或复发，提示甲减患者的治疗依从性较差，临床医生应反复强调终生服药的重要性。
参考文献:
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