血液感染常见病原真菌分布及耐药性分析

【摘要】  　　目的 了解真菌性血液感染常见病原真菌的菌群分布及耐药性状况,为临床诊治提供依据。 方法 用WHONET 5统计软件回顾性分析2004～2006年导致真菌性血液感染的病原真菌的菌群分布及药物敏感性状况。 结果 从血液标本共分离出94株病原真菌，其中白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌的分离率分别为25.5%，22.1%，19.1%，19.1%。 4种主要念珠菌对两性霉素B及5-氟胞嘧啶的总的敏感性最高分别为96.8%，100%，对氟康唑的总的敏感率为87.2%，对伊曲康唑的总的敏感率最低仅为51.1%。 结论 应重视对血液真菌感染患者的检测及合理用药以有效控制病情。

【关键词】  真菌 血液感染 药物敏感性 血培养

　　Distribution and drug resistance of pathogenic fungi common seen in blood infection.

　　TANG Lei, CUI Ying-peng, WANG Zhen-ning.

　　(The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, Guangdong, P. R. China)
   
　　Abstract：Objective  To investigate the distribution and drug resistance analysis of pathogenic fungi isolated from blood specimens of blood stream infection.  Methods  A restrospective study from 2004 to 2006 year was made with WHONET 5 software.  Results  Totally 94 strains of pathogenic fungi were isolated and isolate rates of the Candida albicans, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis were 25.5%，22.1%，19.1%，19.1% respectively, susceptibility for Flucytosin, Amphotericin B,  was 96.8%，100%，and Fluconzazole was 87.2%, and Itraconazole was more lower (51.1%).  Conclusion  Fungus be detected and drug sensitivity tests be conducte to provide reference for guiding clinical reasonable choice of drugs.
   
　　Key words：Fungi; Deep part infection; Drug susceptibility tests; Blood culture tests

　　为了解导致血液感染的常见致病真菌的病原菌的分布及对常用抗生素的耐药情况,为临床及时合理地选择适宜抗生素提供有效依据，对本院2004～2006年血培养真菌为阳性的94例样本进行回顾性分析,现报告如下。

　　1  材料与方法

　　1.1  标本来源  中山大学附属第一医院2004～2006年门诊及住院病人送检的血培养标本，于病人寒战高热时抽取静脉血标本注入血培养瓶立刻送检。成年人抽取5～10ml，儿童3～5ml。

　　1.2  仪器与试剂  血培养瓶置于Bact/Alert l20血培养仪中进行培养(荷兰Organon Teknka 公司生产)，科玛嘉显色培养基为博塞公司产品。API 20C AUX真菌鉴定条和ATB FUNGUS-2药敏试验条均为法国Biomerieux公司产品，沙保罗培养基为环凯公司产品。

　　1.3  方法  按照《临床检验操作规程》第二版［1］要求分离致病菌。真菌初步鉴定用科玛嘉念珠菌显色培养基，显色为绿色判为白色念珠菌，蓝色为热带念珠菌，其余真菌用API 20C AUX真菌鉴定条进一步进行鉴定，药敏试验用ATB FUNGUS 药敏试验条。药物敏感实验结果按照美国国立临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准进行判读。

　　1.4  数据统计  使用世界卫生组织提供的WHONET5软件行统计分析。

　　1.5  质量控制  每批沙保罗培养基及念珠菌显色培养基及真菌鉴定试剂条均每周用ATCC22019标准菌株进行质控实验。

　　2  结果

　　2.1  病区分布  本院2004～2006年从血培养标本共分离出94株真菌，其中外科ICU 17株占18%，内科ICU 11株占12%，胃肠外科9株占10%，血液内科8株占9%，儿科二区5株占5%，移植外科4株占4%，神经ICU 4株占4%，其余病区36株占38.3%。其中白色念珠菌24株占25.5%，热带念珠菌21株占22.1%，光滑念珠菌18株占19.1%，近平滑念珠菌18株占19.1%，其余念珠菌13株占13.8％。

　　2.2  自血培养分离94株念珠菌对抗真菌药物的药物敏感性分析。见表1。

　　3  讨论
   
　　近年来广谱抗生素、化疗药物、免疫抑制剂等在临床的广泛使用以及有创性治疗手段的广泛开展，深部真菌感染和真菌性血液感染的发生率呈现逐渐上升的趋势，据报导1/2恶性肿瘤病人死于念珠菌感染，约1/3病人死于曲菌病或其他真菌感染［2］。真菌感染漏诊率高，血液感染的早期诊断比较困难，目前临床常规采用血培养的方法，由于真菌的繁殖周期长于细菌，因此真菌性血液感染的报阳性的时间长于细菌性感染患者的血培养报阳性时间，这为临床准确、适时选择抗真菌药物带来一定困难。
   
　　结果显示在2004～2006年从血培养标本共分离出94株真菌，常见的为白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌4种。4种菌株分布于外科ICU 17株占18%，内科ICU 11株占12%，胃肠外科9株占10%，血液内科8株占9%，儿科二区5株占5%，移植外科4株占4%，神经ICU 4株占4%，重症监护病房和血液病区、移植病区是发生真菌性败血症的高危险病区，显示免疫受损或免疫功能低下、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂、内置医用装置使机会性念珠菌病不断增加，相关病区要特别提防患者真菌感染的可能性。

　　表1  自血培养标本分离的主要念珠菌对常见抗真菌药物的敏感性状况（略）

　　注：“n”示分离株数，“R”示耐药率，“I”示中介率，“S”示敏感率。
   
　　94株自血液标本分离的真菌对5-氟胞嘧啶和两性霉素B高度敏感，未检出对两性霉素B耐药的菌株，而5-氟胞嘧啶的敏感率也高达96.8%，虽然这两种药物的敏感性较高但由于两药副作用大其临床使用受限，脂质体两性霉素B虽然毒性大大降低，但由于其价格昂贵，仍然使其临床使用受限。
   
　　氟康唑作为目前使用最广泛的治疗深部真菌感染的药物，由于其可供选择的剂型较多，抗菌谱广、不良反应小，临床上广泛使用。氟康唑总的敏感率为87.2%，低于5-氟胞嘧啶和两性霉素B，但仍然保持了良好的抗菌活性，对念珠菌和隐球菌的临床治疗效果也较好，一些临床药物试验也显示氟康唑对念珠菌的敏感率没有发生明显的变化［3］。有报道克柔念珠菌、光滑念珠菌对氟康唑可能天然耐药［4］，理论上并不推荐氟康唑作为治疗光滑念珠菌感染的首选药物，但本院临床显示氟康唑对光滑念珠菌敏感率仍较高（83.3%）,因此目前一种认为只有白色念珠菌对氟康唑敏感的观点值得探讨，光滑念珠菌的耐药性在不同年龄组及不同地区流行程度有所不同［5］。
   
　　本次统计显示自血标本分离的94株念珠菌对伊曲康唑的总的敏感率仅为51.1%,程娟等报道其医院2003年8月～12月分离的52株非白色念珠菌对伊曲康唑的敏感率仅为25％［6］，左秀萍等报道其医院伊曲康唑除对白色念珠菌有一定作用外，对其他念珠菌作用差［7］,但本结果近平滑念珠菌对伊曲康唑的敏感率仍达94.4%，提示仍然可用伊曲康唑治疗近平滑念珠菌引起的败血症，但是18株光滑念珠菌对伊曲康唑的敏感率仅为16.7%，提示伊曲康唑用于治疗光滑念珠菌引起的真菌性血液感染的临床价值不大，某些文献报道耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌可考虑用伊曲康唑治疗与本院的临床实际有出入［4］。临床上由于氟康唑及伊曲康唑的广泛使用，二者的耐药率正呈现上升趋势。伊曲康唑由于价格较便宜，临床上特别是门诊患者使用量相当大，而不论是医生还是药师在患者服药时的用药交代都较匮乏，存在患者服用剂量、疗程不足的现象，在开设药物咨询的过程中就发现有患者看说明书后认为此药副作用大而擅自减药、停药的现象。非白色念珠菌对伊曲康唑及氟康唑耐药的机制是否不一样，是否存在特异性外排伊曲康唑的外排泵而导致伊曲康唑耐药率较高的原因也是值得探讨的因素之一。目前临床推出了氟立康唑及卡泊芬净等效果更强大的抗真菌药物，氟立康唑可用于治疗包括曲霉菌在内的严重真菌感染［8］，但是由于其价格昂贵需要注意其临床使用的指征。
   
　　由于常规血培养的培养周期比较长,对于感染真菌可能性较大的高危人群,在出现类似细菌及病毒感染的症状后，采取相关治疗疗效不明显时要高度怀疑真菌性血液感染的可能,可提前使用相关抗真菌药物进行预防性治疗,不必等待最终的血培养结果以后才给与治疗，降低患者血液感染的死亡率。

【参考文献】
  　　［1］ 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程［M］.第2版.南京:东南大学出版社,1997,474～513.

　　［2］ 贾杰. 抗真菌药物治疗进展［J］.中国热带医学,2003,3(3):380～382.

　　［3］ 周小明，严子禾，胡锡池.147 株住院患者呼吸道念珠菌感染的鉴定及耐药性分析［J］.中国抗生素杂志,2006,1(31):65～66.

　　［4］ 廖致红.念珠菌的耐药研究进展［J］.右江医学，2006，34（2）:203～205.

　　［5］ 抗真菌药物―耐药与合理应用［J］.国外医药抗生素分册，2006，27（4）:159～162.

　　［6］ 程绢, 吴伟元, 陈升汶,等. 52株非白色念珠菌对氟康唑和伊曲康唑的耐药分析［J］.临床检验杂志,2005,23(4):279～280.

　　［7］ 左秀萍，郭华. 我院近3年真菌分布及耐药性研究［J］.临床医药,2006,15(12):44～45.

　　［8］ 刘玮，杨秋良，王雪松，等. 国产伏立康唑治疗耐氟康唑念珠菌深部感染疗效观察［J］.临床药物治疗杂志,2007,5(1):32～34.

作者单位：中山大学附属第一医院，广东 广州 510080.