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【摘要】 目的 探讨尿路感染病原菌分布及其耐药特征，为临床合理选用抗菌药物提供依据。 方法 对2005年1月1日～2006年12月31日间,海南医学院附属医院门诊患者582份尿培养标本及其分离出的285株细菌进行鉴定和耐药分析。 结果 285株病原菌中，革兰阴性杆菌148株，占51.9%；革兰阳性球菌108株，占37.9%，其它棒状杆菌及真菌等29株，占10.2％。在所有分离菌中，大肠埃希菌检出率最高（102株，35.8%），其余依次为粪肠球菌（52株，18.2％）、凝固酶阴性葡萄球菌（27株，9.5%）、真菌（18株，6.3%）等。革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，对呋喃妥因敏感性最高，而对复方新诺明和喹诺酮耐药率达一半以上。革兰阳性球菌，对美洛培南，万古霉素敏感率高，革兰阴性杆菌对美洛培南，头孢派酮／舒巴坦敏感率高。 结论 大肠埃希菌、粪肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌是尿路感染的主要病原菌；不同菌种对不同抗菌药物耐药率差别较大；临床医师应结合本地区尿路感染病原菌的分布特征及药敏试验结果合理选用抗菌药物。
【关键词】 尿路感染 病原菌 抗生素 耐药性
Analysis of results in detection of pathogen in urinary tract.
YE Feng, LIANG Hai-qin.
(Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To analyze the distribution and features of drug resistance pathogens in urinary tract infection and provide basis for clinical use of antibiotics correctly. Methods The 285 bacterial strains isolated from urine samples between January 2005 and December 2006 in Affiliated Hospital of Hainan Medical College were identified and their resistance to antibiotics were tested. Results Among the 285 isolates, there were 148 strains of gram-negative bacilli (51.9%), 108 strains of gram-positive cocci (37.9%) and 29 strains of corynebacterium and fungi (10.2%).The most common pathogens were Escherichia coli,accounting for 35.8%,followed by Enterococcus faecalis 18.2%,coagulase negative Staphylococcus(CONS) 9.5%, fungi 6.3%.the gram-negative and gram-positive bacilli were most sensitive to nitrofurantoin .and the resistant rate to trimethoprim-sulfamethoxazole and ampicillin were more then 50%.Among gram-positive cocci,the Staphylococcus were still sensitive to meropenem and vancomycin,but gram-negative cocci were also sensitive to meropenem and quinolones. Conclusion Escherichia coli,Enterococcus faecalis and coagulase negative Staphylococcus(CONS) were main pathogens in urinary tract infection.The resistance rate of pathogens to different antibiotics were different.Rational use of antibiotica should be carried out according to the distribution characteristic of pathogens in urinary tract infection and Microbial sensitivity test results.
Key words：Urinary tract infection;Pathogens;Antibiotics;Drug resistance
尿路感染（Urinary tract infection ,UTI）是指尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。据致病微生物的不同，尿感可分为细菌性和真菌性［1］。尿路感染发病率高，是肾内科门诊最常见的疾病。尿液培养结果需3d以上，门诊医生往往是经验予以一种或多种抗生素治疗。随着抗生素的广泛应用，病原菌的种类及耐药性不段变化，而且不同时间不同地区也存在差异［2］。为指导近阶段海口地区尿感病人的临床用药，现对我院近2年门诊尿感病人的尿液培养结果进行统计分析。
1 资料与方法
1.1 标本来源 2005年1月1日～2006年12月31日门诊拟诊尿路感染患者582例，其中女性患者452例,男性患者130例。所有患者近一周内未使用抗生素，并且留取尿标本前均在护士协助下清洗外阴，取中段尿液置于无菌瓶中1h内送检。
1.2 细菌鉴定和药敏 实验所有细菌分离培养鉴定和药敏试验均按美国临床实验室国家标准化委员会(NCCLS)制定的规则(M1002S10版)［3］进行。ESBLs的检测采用NCCLS推荐的双纸片确证试验法［4］。
1.3 统计数据分析采用SPSS 10.0软件。
2 结果
582份标本中阳性标本279份，阳性率52.8%。279份尿液培养获取285株菌株，其中273份分离出单一菌株，6份分离出2个菌株。病原菌分布见表1。尿路感染病原菌对抗菌药物的耐药情况见表2表3。其中大肠埃希杆菌产ESBLs（超广谱β－内酰胺酶）的阳性率为52%。肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的阳性率为38.9%。
表1 尿路感染的病原菌分布（略）
表2 5种主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（略）
注：-表示未测
3 讨论
尿路感染(UIT)是临床常见感染性疾病,仅次于呼吸道感染。尿路感染患者以女性多见,有尿路梗阻糖尿病长期使用免疫抑制剂等易感因素的人群发病率明显增高。本资料显示尿路感染的致病菌仍以大肠埃希菌为主,占38.5%，与国内外报道［5,6］一致。其后依次是粪肠球菌（18.2%）凝血酶阴性葡萄球菌（9.5%）真菌（6.3%）变形杆菌（5.3%），其中大多数为肠道正常菌群。由此可见,由于尿道的解剖学特点容易使肠道正常菌群在某些条件下进入尿道繁殖而致病。做好会阴部卫生可预防或减少上行性尿路感染。
表3 5种主要革兰阳性球菌对常用抗菌药的耐药率（略）
注：-表示未测
复方新诺明、呋喃妥因临床应用较早，价格低廉，口服给药方便。从表2和表3结果可见复方新诺明耐药率很高，特别是球菌可达80%以上。相反呋喃妥因无论是杆菌还是球菌耐药率均在20%以下。该药40%从肾脏排泄，尿液中浓度高临床可继续应用。
90年代以来，各种抗生素不断问世。喹诺酮类药物不仅价格便宜使用方便而且抗菌谱广，临床上广泛用于治疗各类感染性疾病。根据ECO.SENS尿路感染流行病学和抗菌药物敏感性前瞻性多国家、多中心研究的初步报告,大肠杆菌对环丙沙星耐药率为3%［7］;荷兰报道引起尿路感染的大肠杆菌对诺氟沙星的耐药率从1989年的1.3%上升到1998年的5.8%。西班牙大肠杆菌对喹诺酮的耐药率在过去的10年中从3%上升至23%［8］。表2和表3结果显示无论是杆菌还是球菌对喹诺酮类的耐药率均超过50%较国外报道高。导致病原菌对喹诺酮耐药迅速上升原因有二：①各类喹诺酮药物主体结构相似,具有相同的抗菌机制,因而存在交叉耐药性。②喹诺酮类药物不仅广泛用于临床,而且广泛用于动植物中,从而造成人体内定植菌对喹诺酮药物的耐受性提高。因此喹诺酮类不能作为尿路感染首选用药,同时还应控制其在农业和饲养业中的应用。在实验方面,最新的方法是关闭或缩小突变选择窗(MSW),最大限度的延长MSW［9］。
由表2可见青霉素类，头孢类抗生素对革兰阴性杆菌大多数耐药率较高。但加入舒巴坦或他唑巴坦后其耐药率大幅度降低。本资料显示大肠埃希菌超过半数产ESBLs，肺炎克雷伯杆菌三分之一多产ESBLs。产ESBLs的菌株除携带ESBLs质粒外，同时还带有对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类的耐药基因。为减少产ESBLs菌株的出现，应避免长期应用第三代头孢菌素或同类间频繁更换。头孢派酮／舒巴坦、美洛培南不仅价格昂贵，而且抗菌谱广，抗菌活性强易造成二重感染，不能作为首选药物。临床上可使用价格便宜，耐药性低的丁胺卡那，但应注意其肾毒性。
由表3可见革兰阳性球菌对青霉素类、红霉素类耐药率均很高，强力霉素、利福平耐药率中等，美洛培南、万古霉素耐药性低，特别是万古霉素。粪肠球菌属已成为尿路感染的主要病原菌之一［10］。本资料显示粪肠球菌和屎肠球菌占22.8%(18.2±4.6)%。临床上应高度重视。由表3可见肠球菌耐药情况相当严重。虽然粪肠球菌对万古霉素耐药率仅0.7%，但存在潜在危险。另一方面目前耐甲氧西林葡萄球菌感染普遍呈多重耐药性。美国临床实验室标准委员会(NCCLS)提出耐甲氧西林金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌对头孢类，碳青酶烯，单环内酰类药物无论药敏如何均视为耐药。从表3可见葡萄球菌对万古霉素敏感率100%。万古霉素为糖肽类抗生素，是临床治疗甲氧西林葡萄球菌最为有效的药物。进年来不断有报道甲氧西林葡萄球菌对万古霉素敏感性降低，为避免出现更多耐药株，临床不应作为预防用药，仅在重症感染时选用。
总之，临床医生门诊治疗尿路感染患者已不宜首选复方新诺明、喹诺酮类抗生素而应选择呋喃妥因、丁胺卡那，并及时依据药敏试验结果调整用药。头孢派酮／舒巴坦、美洛培南万古霉素不宜作为一线用药。
【参考文献】
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作者单位：海南医学院附属医院,海南 海口 570102.