子宫颈癌的综合治疗

【关键词】  子宫颈癌 治疗

　　子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重危害着女性的身心健康，其基本治疗手段为手术治疗及放射治疗，随着临床医学研究的进步及基础医学研究的进展，治疗技术日益提高，治疗方法日益完善，目前的治疗趋势强调多学科、多层次、多方法的综合治疗—手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、生物免疫治疗等。本文就目前子宫颈癌的治疗方法作一概述。

　　1  手术治疗
   
　　子宫颈癌Ⅰa～Ⅱb早期患者，无严重内外科合并症，能耐受手术者，均考虑手术治疗，手术方案已明确规范Ⅰa1期全宫切除或年青、有生育要求者行宫颈锥切术；Ⅰa2～Ⅱb早期，广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者予保留。随着子宫颈癌发病年轻化，许多患者治疗延长寿命同时要求保留器官功能，提高生活质量。腹腔镜技术及新术式出现，尽可能满足了人们对手术微创性、保留器官功能性的要求。1994年6月在意大利罗马召开子宫颈癌广泛切除术国际研讨会，会议上有学者提出了腹腔镜淋巴结清扫术及经阴道广泛切除术，随腹腔镜技术的不断的改进提高，近年来出现腹腔镜根治性子宫颈切除术、子宫广泛切除术和盆腔淋巴结切除术，是对经阴道手术和经腹手术的改进。

　　2  放射治疗
   
　　放射治疗(简称放疗)适合各期子宫颈癌，治疗早期子宫颈癌与手术治疗效果相似，晚期子宫颈癌不手术的目的是保留完整的子宫以便放射治疗时获得足够和合理的剂量分布。Ⅰ期子宫颈癌单纯放疗5年生存率90%～100%，Ⅱ期为70%～80%，Ⅲ期为50%～60%，Ⅳ期能达10%左右［1］，我国约70%～80%的子宫颈癌患者需要放疗作为单独治疗或综合治疗手段之一。体外照射结合腔内近距离治疗是最普遍的放疗方法。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅；晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。高剂量率腔内近距离治疗（High-dose-rate intracavitary brachytherapy, HDR-ICBT），在子宫颈癌中逐渐广泛应用，2000年美国近距离治疗协会推荐外照射放疗（External beam radition therapy, EBRT）和ICBT合成的A点剂量早期病变为80～85Gy，晚期病变为85～90Gy；盆腔侧壁早期病变的剂量为50～55Gy，晚期病变为55～65Gy；膀胱和直肠的参考点剂量应分别在80Gy和75Gy以下，EBRT和ICBT之间的剂量分配取决于肿瘤的大小，保护膀胱和直肠的技术的能力，肿瘤对外照射反应［2］。
   
　　手术治疗和放射治疗是子宫颈癌主要治疗手段，局部晚期即预后不良型巨块状子宫颈癌及淋巴结转移是影响可手术治疗子宫颈癌预后的主要因素，对于局部晚期子宫颈癌术前及术后放疗选择有大量报道。子宫颈癌手术前放疗以腔内放疗为主，是为了缩小宫颈肿瘤，利于手术。体外+腔内全量放疗主要应用于局部晚期及预后不良型。全量放疗后手术使疗效有一定提高，但术后并发症相应增加，术前体外放疗受到限制，主要顾虑并发症的发生增加。Mendenhal等［3］报道单纯放疗术后并发症为5%，而放疗+手术术后并发症为16%，因此认为不应常规使用放疗后手术。
   
　　子宫颈癌术后放疗，目前广泛应用于具有高危因素的患者。影响早期子宫颈癌术后预后因素有：(a)淋巴结转移、宫旁侵犯、切缘阳性、肌层受侵深度、脉管内有癌栓；(b)巨块型子宫颈癌（肿瘤≥4cm）；(c)术前诊断CINⅢ或原位癌，术后发现浸润癌，但手术切除范围不够。术后辅予全盆腔照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并改善无瘤存活率（Progression-free survival, PFS）［4］尤其具有(a)因素者术后采用同期放、化疗比单用放疗者可以改善存活率，阴道残端癌者可给予腔内放疗。
   
　　随着医学影像学的高度发展和计算机技术在放疗中的使用，放疗技术有了很大的进步，出现了三维适形放疗和调强适形放疗。三维适形放疗的射线高剂量区域与临床病变靶区形状高度一致，使90%等剂量曲线包绕全部计划照射区，使整个肿瘤组织能够受到较均匀的照射，最大限度减少对周围正常组织的照射量，从而为子宫颈癌高剂量放疗提供有利条件［5］，调强适形放疗则通过旋转照射或静态多照射使得高剂量区分布的三维立体形状与靶区（病灶）的实际形状一致，并对照射范围内诸点输出剂量率按要求方式进行调整达到提高放疗的治疗增益比及疗效的目的［6］，两者被认为本世纪放疗发展趋向。

　　3  化学药物治疗
   
　　传统观点认为子宫颈癌属于化学药物治疗（简称化疗）不敏感肿瘤，化疗主要用于晚期或复发转移的患者，随着国内外对化疗在宫颈癌中的临床与基础研究的进展，新辅助化疗、同步放化疗已被多数学者接受及肯定。
   
　　新辅助化疗即在局部治疗（手术或放疗）前进行的全身化疗。术前新辅助化疗可缩小局部病灶，减少肿瘤负荷，降低肿瘤分期，为根治手术创造条件，消灭播散的亚临床转移灶。赵淑萍、王泽华［7］对68例巨块型宫颈癌Ⅰb2～Ⅱb期术前新辅助化疗采用PVB方案2个疗程后手术，结果临床近期有效率达75%，化疗后肿瘤较化疗前有不同程度的缩小，手术切除率达100%。宫颈癌化疗途径有静脉化疗及动脉灌注化疗。研究表明动脉灌注化疗时癌组织中的药物浓度较静脉化疗高2.8倍，动力学的研究表明，局部药浓度增加一倍，杀伤肿瘤细胞的作用可增强10倍。但亦有作者对174例巨块型或局部晚期宫颈癌作了新辅化疗中不同途径的疗效比较，发现动脉与静脉化疗有效率，化疗后手术率差异无统计学意义［8］。术前辅助化疗，绝大多数研究趋向于术前2～3疗程，遵守“见好就收”原则。
   
　　目前对于放疗前辅助化疗，多数文献研究表明，放疗前行辅助化疗与单纯放疗相比较前者生存率并未提高。
   
　　同步放化疗，是在不间断放疗的同时化疗。同步放化疗之间具协同作用。化疗和放疗分别作用于不同的细胞周期，化疗使肿瘤细胞周期同步化放疗的敏感期，抑制肿瘤细胞的增殖和放射损伤。顺铂作为一种广谱抗癌常用为放疗增敏，改变乏氧细胞氧代谢，增加对放射的敏感性。
   
　　同步放化疗，可用于早期高危宫颈癌术后，改善生存；局部晚期宫颈癌术前，控制局部病灶，消退宫旁浸润，消灭亚临床病灶，调降临床分期，创造有利手术条件。晚期宫颈癌予根治量放疗同时化疗，可延长无瘤生存时间和提高生存率。美国国家癌症研究所推荐放疗联合顺铂为基础的同步放化疗，列为局部晚期宫颈癌和早期高危宫颈癌术后的标准治疗［9］。研究发现高危宫颈癌患者术后辅助放化疗，总体生存率和无瘤生存留明显高于单纯手术组［10］。对于晚期宫颈癌，有作者［11］对50例Ⅲ期宫颈癌患者进行前瞻性研究，随机分为单放组和同步放化组各25例，放疗组采用加速器体外照射+192Ir腔内后装治疗，体外剂量50Gy/25f/5w（30Gy中央档铅），腔内照射A点总剂量42Gy/6f。化疗方案DOP30mg 1～4d静滴，5-Fu 750mg 1～5d静滴共2周期，结果单放组完全缓解（CR）为40.0%，部分缓解（PR）24.0%，放化组CR68.0%，PR为24.0%（P<0.05）两组总有效率单放组68.0%，放化组92.0%（P<0.05）。放化疗期间的不良反应，单放组骨髓抑制和胃肠道反应较轻，而放化同步组效单放组重。结论：放化疗联合应用能提高晚期宫颈癌局部控制率，同时放化疗的急性反应也有增加，但这些反应是可逆的，而且对骨髓无严重毒性反应，患者均能耐受。
   
　　子宫颈癌目前多推荐以顺铂为基础的联合化疗，常用药物：顺铂（DDP），长春新碱（VCR），博莱霉素（BLM），异环磷酰胺（IFO），5-氟尿嘧啶（5-Fu），紫杉醇（TXA），丝裂霉素（MMC），阿霉素（ADM），常用方案PVB（DDP+VCR+BLM），BIP（DDP+IFO+BLM），FIP（5-Fu+IFO+DDP），PT（DDP+TXA），PA（DDP+ADM）等。化疗副反应常见胃肠道反应，骨髓抑制等，随高效止吐剂及各种造血细胞刺激因子药物使用，化疗副反应已明显减轻。化疗在宫颈癌作为一种辅助治疗，与手术、放疗等治疗结合，提高了疗效。

　　4  免疫治疗
   
　　手术、放疗、化疗在治疗肿瘤上是属于外源力量。有专家认为肿瘤患者免疫功能低下，是肿瘤生长、发展的重要条件。研究各种免疫制剂，调动内源性力量，刺激机体免疫系统产生自体抗肿瘤免疫力，是近年研究热点。子宫颈癌的发生已明确与感染HPV病毒有关。治疗性HPV疫苗，如重组疫苗、多肽疫苗、核酸疫苗以及预防性疫苗正在进行Ⅰ、Ⅱ期的临床研究。细胞因子如IL-2和IL-12、干扰素（IFN）、胸腺肽、集落细胞刺激因子（CSF）在临床治疗中常与其他生物治疗及化疗联合使用，研究发现IL-2可以诱导细胞免疫反应并抑制肿瘤细胞生长。
   
　　综上所述，子宫颈癌的治疗趋向于多手段、多学科、多层次的综合治疗，如何将各种治疗手段有机结合，建立整体观念，个体化治疗，探索最佳治疗方案，提高宫颈癌治疗效果，减少并发症发生，有待于进一步研究。

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作者单位：海口市人民医院妇产科,海南 海口 570208.