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【摘要】 目的 探讨双侧开窗法治疗腰椎管狭窄症的疗效。 方法 根据临床定位和影像学检查确定减压节段及部位。采用椎板双侧开窗法减压，凿除关节突的内侧1/3 部分。扩大椎管，探查神经根，去除致压物。 结果 治疗82例，76例获得随访，平均随访时间1.9年(0.5～5年)。疗效按Nakai评定标准优良率为93.4%。 结论 应用双侧开窗法治疗腰椎管狭窄症可获得良好疗效。
【关键词】 双侧开窗法 腰椎管狭窄
1999年1月～2005年12月，海南省农垦总局医院采用双侧开窗法手术治疗腰椎管狭窄症患者82例，效果良好，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男57例，女25例。年龄34～73岁，平均年龄54.2岁。病程6个月～19年，平均4.6年。患者均有不同程度间歇跛行史，行走距离：＜100ｍ者 25例，＞100ｍ者57例。82例患者术前均行ＣＴ检查证实，其中14例加行ＭＲＩ检查。病变部位L3/4节狭窄5例，L5/5 狭窄48例，L5/S1节狭窄20例，L4～S1同时2节狭窄9例。
1.2 手术方法 采用硬外麻，俯卧位。根据临床定位和CT、MRI检查确定减压节段及部位。从病变较轻一侧先开窗，增加椎管的储备间隙，然后再行病变重一侧开窗。首先沿椎板间隙切除黄韧带进入椎管显露硬脊膜，再沿椎板间隙向上切除部分椎板，内侧达棘突基底部，外侧达关节突内侧部，并常规凿除关节突内侧1/3部分，窗口呈长方形，约1.5cm×2cm。充分切除侧隐窝内增生的黄韧带,有椎间盘突出的予以切除.减压后的椎管和侧隐窝,前者要见硬膜囊搏动，后者神经根无致压物，有0.5～1cm左右的活动范围。术后负压引流24～48h。术后第2d开始行直腿抬高锻炼。术后5～7d开始腰背肌功能锻炼。1周后可佩带腰围下地活动。
2 结果
76例获得随访，随访时间0．5～5年，平均19年。疗效评定按Nakai评定标准［１］：优：症状与体征完全消失,恢复原工作；良：症状与体征基本消失，劳累后偶有腰腿痛，恢复原工作；可：症状与体症明显改善，仍有轻度腰腿痛，不能从事正常工作；差：症状与体征无改善或加重，不能从事正常工作。本组：优48例，良23例，可5例。末见腰椎滑脱病例。优良率93.4%。
3 讨论
3.1 本术式的优点
3.1.1 本术式即能达到彻底减压的目的，又遵循“有限手术”原则，避免了术后腰椎不稳定。传统的治疗方法是全椎板切除减压，此法虽手术简单，近期疗效好，但远期效果差。术后易发生腰椎不稳定导致顽固性腰痛。而全椎板减压加各种内固定的手术方法，由于固定融合时间较长，创伤较大，且费用昂贵，限制了一部分患者接受手术。此外由于融合术后，相邻的可运动节段过度活动、应力增加，可出现融合邻近节段退变加快和不稳定等新问题。因此理想的腰椎减压术式应该是能有效解决脊柱稳定性与彻底减压的矛盾。双侧开窗法治疗腰椎管狭窄症是根据腰椎管内神经根出硬膜囊后行走于侧隐窝中的解剖位置特点。于相应神经根背侧椎板双侧开窗，凿除关节突内侧1/3部分，即扩大椎管，解除神经根压迫，又保留腰椎的稳定结构。此法手术简单，疗效好，费用低，是治疗腰椎管狭窄症的有效方法。
3.1.2 防止或减少医源性椎管狭窄：许多学者对腰椎手术失败原因归结于手术后粘连。全椎板或半椎板切除均可使硬膜囊及神经根失去骨性支架保护，大量的瘢痕形成可导致二次医源性狭窄和硬膜外粘连，预后差。本术式由于硬膜囊仍处于骨性支架保护，明显减少了术后瘢痕生成和硬膜外粘连的发生。
3.2 本术式的缺点
3.2.1 本术式的缺陷是未能恢复术区脊柱功能单位中椎间盘的生理功能。故不能减缓脊柱退变的进程。随着材料科技的发展，期待研制出具备生理要求的人工椎间盘来解决这一手术缺陷。
3.2.2 本术式不适合应用于发育性腰椎管狭窄、骨性腰椎中央管狭窄或合并较大中央型椎间盘突出病例的治疗。
3.3 关节突切除问题；强调关节突切除要十分注意。扩大侧隐窝时只需切除关节突内侧1/3部分，最多不能超过双侧关节突的1/2［2］，否则将破坏脊柱赖以稳定的三关节复合体，导致术后腰椎不稳定。
【参考文献】
［1］ Nakai O,Ookawa A,yamaura I.Long-term roentgenographic functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis［J］.J Bone Joint surg (Am),1991,1184～1191.
［2］ 张光铂.再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题［J］.中国脊柱脊髋杂志，2004，14（6）:325～326.
作者单位：海南省农垦总局医院,海南 海口 570311.