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【关键词】 钙剂 临床 应用
钙是人体中含量最丰富的无机元素，约占体重的2%（1 200～1 400g左右），钙也是人体必需的营养素。钙是骨骼与牙齿的重要成分,人体内钙99%分布于骨骼中。钙离子参与许多重要的生理功能，如维持神经与肌肉的正常兴奋性、维持细胞膜的稳定性和通透性，参与神经信息的传递、细胞分泌、肌肉的收缩、血凝过程以及许多酶的活动和细胞的生长与发育。钙对新生儿的骨骼、牙齿、智力发育以及对神经、循环、免疫系统等都有极为重要的意义。
1 补钙的意义
全世界有2亿多人患骨质疏松症，老年人对钙的吸收差、损耗大，而女性在停经后，损失骨质每10年可高达9%，容易导致骨质疏松、手脚抽搐和骨折的发生。晚期妊娠孕妇100%缺钙，学龄前儿童缺钙者比例也很高，我国学龄前儿童因维生素D缺乏等原因引起钙营养不良的发生率达50%，由此引发的小儿佝偻病患病率可达30%以上。防治佝偻病除了适当户外活动、合理使用维生素D外，钙剂的补充也是佝偻病防治的关键［1］。
我国膳食结构以素食为主，食物含钙少，而素食中的纤维素和植物酸则减少钙的吸收。我国城乡居民每日膳食中的钙量均偏低只有400～500mg，远低于我国营养学会推荐的每日膳食中营养素的钙供给量：婴儿（1～6月）为400mg；婴幼儿（6～12月）600mg；儿童（1～10岁）80mg；青少年（13～18岁）为1 200mg；成人（25～50岁）为800mg；更年期（>50岁）为1 000mg；怀孕及哺乳妇女为1 200mg。故适当补钙符合我国的国情［2］。
2 钙剂的分类与特点
目前，我国国产与进口的钙剂有400多种，大致可分为三类：第一类是无机钙，又称为第一代补钙产品，如：碳酸钙、磷酸钙、氧化钙，或者来自于经过机械加工的动物贝壳、骨骼；第二类是有机酸钙，即第二代钙剂，如：葡萄酸钙、乳酸钙、柠檬酸钙、醋酸钙等；第三类是有机钙，为第三代钙剂，如氨基酸螯合钙、L-苏糖酸钙（巨能钙）。其中第一代钙剂往往存在着难于吸收、含钙量低的缺点，有些产品由于制造工艺的缺陷，容易导致重金属含量过高。第二代钙剂产品往往存在着含钙量低和生物利用度不高的缺陷。第三代钙剂相对比较理想，是未来的发展方向。全国医药市场上的钙补充剂可概括为六大“家族”：（1）碳酸钙：含钙量高，副作用小，价格便宜，吸收率可高达40％，与牛奶相似，易于为国人接受而被广泛应用的一种钙制剂。（2）乳酸钙：是我国传统的钙补充剂之一，其优点是容易溶解，缺点是钙含量低。这类制剂有：乳酸钙，含钙13％；葡萄糖酸钙，含钙9％，制成片剂后含量更低，要达到成人每日补充钙1 000mg，需服用太多药片，这是人们难于接受的。（3）磷酸氨钙：每片含钙量70mg，含钙量与药品价格属中等，但它的缺点是药片崩解和吸收较难，加之它含磷高，对肾功能障碍者有害，因此应用较少。（4）枸缘酸钙：含钙量为21．1％，水溶性好，生物利用度也较磷酸钙好，其吸收不依赖胃酸，有泡腾片，更适合老年人服用。（5）活性钙（主要成分为氢氧化钙）：是生物钙（贝壳类）高温煅烧而形成的钙混合物，钙含量高，但其水溶液是强碱性，对胃肠刺激性大，不适合婴幼儿、儿童、老年胃酸缺乏者。与食物同食可减少胃肠刺激。（6）有机钙：氨基酸钙与蛋白赘合钙，在我国已开始应用。
3 钙剂的临床应用
3.1 治疗绝经后妇女骨质疏松症 绝经后妇女因为雌激素水平下降，对甲状旁腺的抑制作用减弱，使甲状旁腺素（PTH）分泌增加，破骨细胞活动增加，加速骨骼中的钙流失，导致骨质疏松症。口服尼尔雌醇片加乐力钙对绝经后骨质疏松症患者总有效率达100%，优于不加乐力钙的对照组的76%(P<0.01)［3］。采用补肾加钙剂与单纯钙剂法对原发性骨质疏松症进行治疗前后头发微量元素检测，结果表明补肾法加补钙，能促使骨质硫松症的钙、镁、锌、铜等指标更接近正常值［4］。口服雌激素加钙剂治疗绝经后患骨质硫松症妇女有效率可达100%，与对照组相比差异非常显著(P<0.01)［5］。骨疏康冲剂与钙剂联合应用治疗绝经后骨质疏松症较单用骨疏康冲剂疗效更好［6］。
3.2 治疗婴儿手足搐搦症 婴儿维生素D缺乏性手足搐搦症是儿科的常见病，其发病机制是维生素D缺乏导致钙吸收差，使血钙降低，造成神经肌肉兴奋性增高而出现手足搐搦症。所以，经常使用钙剂持续静脉滴注与间断静脉滴注治疗婴儿手足搐搦症, 结果显示治疗1～3d后血钙可达正常水平，与对照组比较差异非常显著(P<0.01); 临床症状3d内控制者治疗组21例(87.5%)，对照组11例 (42.3%)（P<0.01）。持续静脉滴注钙剂治疗婴儿手足搐搦症疗效显著［7］。持续静滴组用10%葡萄糖酸钙5ml·kg-1·d-1,疗程48h，临床症状消失率86.67%(26/30)，症状均缓解率13.33%，血钙于1～3d恢复正常水平［8］。
3.3 治疗妊娠高血压征和妊娠期低钙血症 妊娠高血压征与钙代谢密切相关，是引起胎儿生长发育受限的主要因素，也是严重威胁母婴健康的并发症。补钙治疗组的妊娠高血压发生率明显低于对照组（P<0.05）。治疗组胎儿生长受限， 腓肠肌痉挛，腰腿疼痛均显著低于对照组（P<0.01）［9,10］。妊娠期血钙水平随妊娠进展下降，而治疗组补充钙剂后，血钙水平显著回升，差异有显著性(P<0.01)［11］。孕期补充钙剂有益于降低缺钙症状的发生，降低妊高征、胎儿宫内发育迟缓发生率［12］。在解痉的基础上加用小剂量肝素和钙剂治疗重度妊高征，可明显提高疗效，治疗组在降低平均动脉压、增加尿液排出量、促进胎儿复苏、延长孕周、改善母儿预后等方面明显优于对照组（P<0.01）［13］。补钙组妊娠期缺钙症状、妊高征及胎儿宫内发育迟缓发生率较对照组低(P<0.01)，补钙组血钙水平明显升高［14］。妊娠20周时孕妇血钙水平下降，但补钙37周后血钙水平上升（P<0.01）［15］。研究证明乐力钙用于妊娠期补钙的效果优于葡萄糖酸钙口服液和普通葡萄糖酸钙片(P<0.05)［16］。
3.4 预防产后出血 1989～1995年期间，孕产妇首位死亡原因即是产科出血。产后出血的主要原因之一是子宫收缩乏力，而影响子宫收缩的重要因素之一是钙离子的浓度。加强宫缩需要离子钙浓度的快速提高，而晚期妊娠孕妇却处于相对缺钙状态，所以补钙有助于促进子宫收缩，预防产后出血。另外，钙离子是凝血因子Ⅳ，参与并激活多个凝血环节，使凝血酶原变为凝血酶，并且具有维持神经肌肉的兴奋作用，当胎盘剥离时，胎盘附着处释放出凝血活酶并激活凝血系统。故钙不仅可促进胎盘娩出后的子宫胎盘血窦关闭，而且使得血栓形成，使产后出血大大减少。所以，钙离子在产后止血过程中起着重要的作用。临床上观察到：第二、三产程产时补钙较对照组明显缩短(P<0.05);产后出血量也明显减少，与对照组相比差异有显著性(P<0.01)［17］。
3.5 抢救小儿有机氟中毒 误服有机氟鼠药的小儿可引起中枢神经、心血管及消化系统的中毒症状，这是因为有机氟和细胞内的线粒体的辅酶A结合，破坏三羧酸循环，妨碍正常的氧化磷酸化过程，ATP合成减少，细胞膜泵功能障碍，钙离子大量内流，导致血钙降低。另外，有机氟还能与体内钙离子结合，使游离钙减少，神经抑制过程减弱，必然发生抽搐。静脉注射钙剂，直接补充活性钙离子并减少体内钙离子的消耗，可迅速取得抢救效果。赵云战采用钙剂加等量葡萄糖静注，大剂量维生素C静滴，联合抢救有机氟鼠药中毒，治愈率达91.67%，未发生维生素C中毒、高钙血症等不良反应，与特效解毒剂乙酰胺组相比无明显差异，在基层医院没有乙酰胺的情况下完全可以采用行之有效的本法抢救有机氟鼠药中毒［18］。
3.6 婴幼儿哮喘性支气管炎的治疗 治疗婴幼儿哮喘性支气管炎时，经常使用β受体的激动剂和糖皮质激素。β受体的激动剂通过激活腺苷酸环化酶，使ATP变成C-AMP，C-AMP作为第二信使激活蛋白激酶A，使底物磷酸化，进而使细胞内游离钙减少。糖皮质激素可减少小肠对钙的吸收以及减少肾小管对钙的重吸收，引起血钙降低。所以，经过β受体的激动剂和糖皮质激素治疗的婴幼儿存在体内钙流失和缺乏钙状态。因此，对婴幼儿哮喘性支气管炎治疗中加用钙剂辅助治疗是十分必要。事实上，在婴儿哮喘性支气管炎治疗中加用钙剂辅助治疗，能有效缩短疗程，明显减少复发［19］。维生素和钙剂辅助治疗小儿反复上呼吸道感染能缩短病程，疗效显著，与对照组相比差异有显著性(P<0.01)［20,21］。
3.7 其他作用 李锐强等用二白汤加钙剂高位肠腔内滴注法治疗慢性结肠炎60例，总有效率与对照组相比差异有显著性(P<0.05)［22］。年轻恒牙因外伤、畸形中央尖或龋齿造成牙髓坏死或根尖周炎症而影响牙根继续发育的病例，临床上较常见。已往一般单独用氢氧化钙作为诱导剂，促进牙根发育。对未感染根尖，其有效率为70%左右，对感染根尖几乎不起作用.使用抗生素钙剂疗效（92.47%）优于氢氧化钙糊剂（73.26%），差异有显著性(P<0.01)［23］。
无论口服钙剂的患儿还是单纯高钙饮食的患儿，经过3个月的治疗，血铅水平均有明显的下降（P<0.01）［24］。骨质疏松对种植界面早期骨愈合有一定的影响，雌激素治疗和雌激素加钙联合治疗能促进种植界面骨愈合，单纯使用钙剂在观察期内无明显促进骨愈合的效果［25］。
4 钙剂的配伍禁忌与不良反应
正在服用强心苷药物治疗者禁用钙剂，因为钙剂可增加强心苷的毒性，容易导致心脏功能紊乱，甚至出现心室颤动、心搏骤停；钙制剂与皮质激素或含铝的抗酸药合用会减少钙的吸收;钙离子可与异烟肼、四环素类形成螯合物，阻碍吸收，而使抗菌作用降低；缺铁性贫血患者用铁剂治疗时服用钙剂，可使铁剂的吸收减少50%； 钙剂与枸橼酸盐、草酸盐同服能影响钙的吸收；高钙血症、有结石病史或骨转移的患者忌用钙剂。钙剂服用过量可出现代谢性碱中毒、高钙血症，导致厌食、恶心、抑郁、乏力、多尿和烦渴，肾结石等不良反应。钙剂可与四环素类络合而影响抗菌效应，其与苯妥英钠可形成不能吸收的化合物。
大量摄入乳酸根可引起疲劳。葡萄糖酸根过多，会给糖尿病患者带来不利影响。氯化钙（活性钙、盖天力）这类钙剂溶解后呈碱性，大量服用可发生碱中毒；一些蔬菜中的草酸和粮食中的植酸，都会与钙离子结合成不溶性的草酸钙和植酸钙，吸烟、饮酒,，不利于钙的吸收；动物脂肪与钙离子结合成皂化物，使钙不易被吸收；过多的磷的供给对钙的吸收有拮抗作用［26］；对体质衰弱的病人应避免使用乳酸钙, 因其可代谢为乳酸,使机体产生疲劳、酸痛, 严重时还可造成心律失常和昏迷［27］。细胞内钙离子增加，能使细胞内的活性氧类物质增加，导致体内脂质过氧化，是糖尿病等的发病原因之一［28］。
钙剂已广泛用于临床相关疾病的治疗，补钙可以降低妊高征的发生率，预防骨质疏松症引起的骨折，但合理补钙非常重要。人体对其中钙的吸收率，除草酸钙明显较低及枸橼酸钙略低外，其它钙剂的吸收率均非常相近。在理化性质中钙化合的粒度与晶型也与效力相关。动物实验结果表明钙的吸收率与钙摄入量有关，各样品钙剂低、中剂量钙水平组动物钙的表观吸收率均显著高于高剂量组（P<0.05）［29］。适量补充钙和维生素D作为防治骨质疏松的基础措施。有研究表明服用维生素D3（ 800 U·d-1）加钙剂（1 000mg·d-1）（18～ 62月），髋骨骨折的危险性没有明显降低，即对防治骨质疏松症没有明显效果［30］。所以，适量补充钙和维生素D只能作为防治骨质疏松的基础措施。研究结果表明，防治骨质疏松症不能单靠补钙，合理补钙与运动相结合才能收到明显的效果［31］。
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作者单位：海南省人民医院,海南 海口 570102.