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【摘要】 目的 观察不同胰岛素给药方法对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响。 方法 将98例中期糖尿病肾病患者随机分为胰岛素泵治疗组（A）、胰岛素笔治疗组（B）和口服药物组（C），A组予诺和灵R胰岛素泵持续皮下注射控制血糖，B组应用诺和灵R3餐前皮下注射控制血糖，C组应用瑞格列奈1～2mg tid po治疗， 4周后观察疗效，比较3组治疗前后24h尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Cr）的变化。 结果 A组治疗后UAER较治疗前差异有统计学意义（P<0.001），治疗后UAER小于200μg/min的例数明显增多（P<0.001），肌肝（Cr）差异无统计学意义（P>0.05），但治疗后肌肝（Cr）小于100μmol/L的例数明显增加（P<0.05）。B组治疗后（UAER）较治疗前差异无统计学意义（P>0.05），但治疗后UAER小于200μg/min的例数增多，较治疗前差异有统计学意义（P<0.05）, CR组间数值与例数差异都无统计学意义（P>0.05）。C组治疗后（UAER）较治疗前无明显差异（P>0.05），治疗后UAER小于200μg/min的例数亦无明显增多（P>0.05），肌肝（Cr）组间数值与例数差异都无统计学意义（P>0.05）。 结论 胰岛素强化治疗能降低中期患者尿微量白蛋白，而胰岛素泵应用效果更为理想。药物对降低中期患者尿微量白蛋白无效果。
【关键词】 胰岛素强化治疗 胰岛素泵 糖尿病肾病中期 尿微量白蛋白
Effect of intensive insulin bump on levles of urine albumin in patients with diabetic nephropathy.
REN Feng-dong, FAN Xiao-fang, REN Guo-guang, et al.
（Minxing Hospital of Ruijin Group Company, Shanghai 201200, P. R. China）
Abstract：Objective To observe the effect of different insulin medication on urine albumin in patients with diabetic nephropathy. Methods The 98 patients with daibetic nephropathy were randomly divided into insulin pumps group（ Group A） treated with continuously intradermal injection of novogen, novopen group（Group B） treated with novogen injection before meal and oral drug group（Group C） treated with oral repaglinide 1～2mg tid for a course of four weeks, then the urine albumin secretion rate （UAER） and creatinine（Cr）of the three groups in 24 hours were determined before and after therapy. Results The levels of UAER in Group A was significantly difference before and after treatment （P<0.001）, but the number of cases with UAER less than 200μg/min was dignificantly increased （P<0.05）. There no significnat difference in Cr levels were observed before and after treatment （P<0.05）,but the number of cases with Cr less than 100μmol/L was significantly increased （P<0.05）. In group B, there is no significant difference in the level of UAER before and after treatment （P>0.05）, but the number of cases with UAER less than 200μg/min was significantly increased（P<0.05）. In Group C, there was no differenced in UAER、Cr and these cases change（P>0.05） before and after treatement （P>0.05）. Conclusion The level of urine albumin in diabetic nephropathy cases is reduced after intensive insulin treatment. But drug can reduce the level of ambumin in diabetic patients with nephropathy.
Key words：Insulin Pump; Diabetes; Urine albumin
糖尿病肾病是影响糖尿病患者预后的重要因素，尿微量白蛋白的增高是糖尿病肾脏血管受损的标志，在此阶段进行干预可有效延缓糖尿病肾病发展，减少医疗费用。作者对98例中期糖尿病肾病患者应用胰岛素3餐前皮下注射和诺和灵R胰岛素泵皮下持续注射及药物治疗4周，观察24h尿微量白蛋白排泄率、血肌肝的变化。
1 对象与方法
1.1 对象 98例2型糖尿病患者均为本院2005年3月～2007年3月住院的患者，符合糖尿病肾病的分级标准［1］。其中男43例，女55例，年龄（58±5.5）岁，病程（11.6±2.75）年，UAER为200～400μg/min，所有患者均无糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素，两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂经检验差异无显著性，具有可比性。合并高血压患者均采用同类降压药物，合并高血脂患者均采用同类降脂药物。
1.2 方法 按是否愿意接受胰岛素泵、胰岛素笔和瑞格列奈治疗将98例患者分为胰岛素泵治疗组（A）20例、胰岛素笔治疗组（B）46例和口服药物组（C）32例，3组均在糖尿病饮食控制基础上，A组予诺和灵R胰岛素泵持续皮下注射控制血糖，B组应用普通胰岛素3餐前皮下注射控制血糖，C组应用瑞格列奈1～2mg tid po治疗， 4周后观察疗效，比较3组治疗前后24h尿微量白蛋白排泄率（UAER）、肌肝（Cr）的变化，每日监测3餐前及餐后2h血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量；血糖控制在餐前5～7mmol/L，餐后2h小于8.0mmol/L。三组合并高血压按JNC7－高血压预防与治疗新指南治疗［2］，合并高血脂者按实用内科学中规定的治疗［3］。治疗前及治疗后4周分别测UAER、Cr，统计学处理 用stata软件，组间治疗前后显效病例数比较采用χ2方差分析，UAER 值治疗前后比较采用t检验。
2 结果
3组治疗前后UAER变化详见表1，3组治疗前后UAER变化详见表2。
表1 胰岛素泵治疗组、胰岛素笔治疗组和瑞格列奈口服组治疗前后Uaer的变化（略）
a:t=11.24,P<0.001; b:t=1.25,P>0.05; c:t=0.90,P>0.05 ;d:χ2=11.61,P<0.001; e: χ2=4.93, P<0.05; f:χ2=1.95,P>0.05。
表2 胰岛素泵治疗组、胰岛素笔治疗组和瑞格列奈口服组治疗前后Cr的变化（略）
a: t=1.53,P>0.05; b:t=1.22,P>0.05; c: t=1.41,P>0.05;d: χ2=4.29,P<0.05; e: χ2=1.95,P>0.05; f:χ2=0.60,P>0.05。
3 讨论
糖尿病肾病是糖尿病致死的重要原因，它给个人、社会都带来巨大经济负担，所以阻止糖尿病肾病各个时期进展都非常重要。许多作者对糖尿病肾病早期做过研究，而对于糖尿病肾病中期研究较少。目前流行病学研究资料提示糖尿病肾病有家族聚集性，可能与基因的突变或多态性变化有关，控制血糖以达到正常代谢是治疗糖尿病肾病的最根本的手段，DCCT和UKPDS均证明严格控制血糖可明显减少UAER出现及发展为明显糖尿病肾病。糖尿病肾病的确切机理尚未明确，但研究表明下述因素与糖尿病肾病有关：1. 高血糖相关的生化代谢异常，如多元醇代谢途径异常，蛋白非酶糖激化和大分子终末产物的生成［4］; 2. 细胞因子、生长因子、炎症介质及信号因子等的参与［5］。目前认为氧化应激是重要的共同机制。Mogensen（1）将糖尿病肾病分为5期，中期主要表现主要表现为临床蛋白尿，肾功能减退。胰岛素强化治疗可以有效控制高血糖，国外大规模临床实验已证实胰岛素对1型及2型糖尿病肾病均有预防和治疗作用［6,7］，其机制主要是通过降低肾周过高的血糖水平，抑制肾小球外基质合成，稳定因内皮细胞释放内皮素及一氧化氮使肾小球毛细血管扩张而引起的血流动力学变化，从而使多元醇通路的激活，非酶糖基化，DAG－PCK激活等途径受到抑制，使尿微量白蛋白等尿系列蛋白排出减少。本研究结果提示在相同的治疗高血压及高血脂的条件下，胰岛素泵强化治疗对中期糖尿病肾病的治疗效果较常规胰岛素强化治疗更加有益。分析其原因是胰岛素泵在体内模拟24h正常胰岛素分泌时相，血糖下降既平稳又迅速，而常规胰岛素皮下注射两餐间血胰岛素水平相对较高而易发生低血糖，餐后血糖峰值时胰岛素水平相对较低而不易控制餐后高血糖，所以需要较长时间调整才能达标。本研究中胰岛素笔强化治疗效果差的原因可能是由于入选样本少、时间短。是否胰岛素笔强化治疗长久有效，有待于临床试验证实。本研究提示口服药物组无效果，但亦未出现肾功能的明显衰退现象，对于部分无条件使用胰岛素泵及笔的患者，也可以考虑使用。
【参考文献】
［1］ Mogensen CE. Natusl history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus: from normoalbuminuria to incipient and overt nephropathy［J］. New york:livingstone,1989,19.
［2］ Aram V, George L, Henry R, et al. JNC 7 Express: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U. S. National Institute of Health-National Heart, Lung and Blood Institute, JAMA, 2003, 289:19.
［3］ 陈灏珠. 实用内科学［M］. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2001,1999.
［4］ 刘志红，黎磊石.糖尿病紧病发病机理［J］.中华肾脏病杂志, 1999,15（2）:120.
［5］ 胡仁明.糖尿病肾病.内分泌代谢病临床新技术［M］.北京:人民军医出版社,2002,464～474.
［6］ The Diabetes control and Complications Trial Research group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications I insulin dependent diabetes mellitus［J］. N Engl J Med, 1993, 329:997.
［7］ UK prospective Diabetes study（UKPDS） Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes（UKPDS33）［J］. Lancet, 1998, 352:837.
作者单位：瑞金集团闵行医院内分泌科,上海 201200; 瑞金医院内分泌科,上海 201200.