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【关键词】 慢性肾功能不全 急性左心衰竭 血液透析
慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿是尿毒症的一个急危重并发症，抢救及时与否关系到病情的转归，部分患者采用内科治疗不能取得满意的效果，直接威胁生命。紧急血液透析抢救治疗改善了心功能状况，为原发病的治疗赢得了时间。本文对自2002～2006年收治住院的资料较完整，经血液透析抢救治疗的80例慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿患者进行总结分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例慢性肾衰并急性左心衰肺水肿患者，男50例，女30例；平均年龄41.12岁。所有病例均符合尿毒症的诊断标准［1］，并有急性左心衰肺水肿的症状体征及X线表现，急性左心衰诊断均符合中华心血管杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组提出的诊断要点［2］。BUN 28.10mmol/L，Scr 531.4μmol/L，最高达2 287μmol/L，并发急性左心衰肺水肿的诱因有严重水钠潴留64例（80.0%）,严重高血压60例（75.0%），肺部感染25例（31.3%）,狼疮活动3例（3.75%），冠心病发作2例（2.50%）。
1.2 治疗方法 常规内科治疗临床症状未能改善即予行紧急血液透析，采用Crambro AK-95，AK100型透近机;透析器为Crambro血仿膜,透析有效膜面积为1.3m2，透析为碳酸氢盐，透析液钠浓度为140mmol/L,透析血流量为150～200ml/min,透析时间为3h,一般脱水2～3L不超过5L,其中前1.0h脱水1 000～1 500ml。一般首先采用序贯疗法，第1h超滤液体1 000～1 500ml，继后根据患者水钠潴留情况边透析边脱水至透析结束，对经紧急非透析处理后呼吸或循环无改善者，即作简易床边连续血液滤过，同时常规予毛花强心甙（无禁忌证者）及氨茶碱等,并少量补碱，病例中2例陈旧性心肌梗死患者透析前血压＜90/60mmHg，予多巴胺持续静滴维持血压＞105/60mmHg的情况下行血液透析。透析过程对于血压过高患者，用硝普钠缓慢维持泵注和舌下含服硝苯地平控制血压＜150/100mmHg。
1.3 观察及监测指标 透析前查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血时间；透析前后观察和监测心率、呼吸、血压；记录透析后的脱水量和血液透析急性并发症（严重心律失常、失衡综合征、出血、空气栓塞、痉挛、发热、高血压危象、猝死）和转归。
1.4 统计学分析 采用t检验。
2 结果
78例患者数小时内急性左心衰肺水肿得到控制或明显改善。透析后血压、心率、呼吸较透析前明显下降，具有显著性差异。见表1。死亡2例，1例死于合并呼吸衰竭，1例死于上消化道大出血并多脏器功能衰竭，抢救成功率97.5%，抢救过程中未发现血透相关并发症。
表1 血透治疗前后血压、心率、呼吸变化（略）
3 讨论
急性左心衰是临床常见的心血管急症之一，其临床发作凶险，发展迅速，死亡率较高，如能及时有效地抢救治疗，可迅速缓解。慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿均有诱因，且大多数是多种诱因综合作用的结果，除尿毒素毒性外，以水钠潴留和高血压最常见，其次是感染尤其是肺部感染，分别占80.00%、75.00%和31.30%，与文献报道相似［3］。故对慢性肾功能衰竭患者，控制进液量、高血压和肺部感染是防治或延缓心衰的发生或加重的重要环节，慢性肾功能不全患者发生严重急性左心衰，少或无尿时，药物发挥治疗常较困难，须行血液透析［4］。在急性左心衰时，由于肾脏持续低灌注状态，肾血流动力改变，排泄钠负荷能力明显降低及交感神经、肾素-血管紧张素系统等神经体液因素参与，对钠和水的调节发生障碍，部分病人采取限制钠盐摄入，应用强心甙、利尿剂、扩血管等药物仍不能奏效，本组病人类似。血透和腹透，尤其是床边VV血液滤过疗法，对不宜搬动或伴有呼吸循环功能障碍的尿毒症患者的救治有独到之处［5］，能够迅速且平稳地解除肺水肿，调整水电介质和酸碱平衡，而且能有效的清除肾毒性物质，简易床边VV血液滤过不需血滤机，权需血滤器和血泵各一个，即可实施抢救且操作简单，基层医院便于开展。我们采用紧急血液透析治疗方法，抢救成功率为97.5%。血液透析在急性左心衰抢救中制定个体化透析治疗方案是非常必要的，要根据病情确定透析跨膜压、血流量、超滤量，使患者血容量的波动范围限制到最小程度，在单位时间内超滤脱水量均衡，当过多过快脱水，血容量快速减少，致使射血分数下降心输出量降低，冠脉血流灌注量减少，均对心功能不利，透析抢救是否成功除与患者合并症的多少及程度轻重有关外，有效的超滤是关键。血液透析第1h应超滤液体1 000～1 500ml［6］。血液治疗有效的超滤在透析进行1h后肺水肿有明显改善，本组病人多采用序贯透析，前半程脱水量为制定脱水量的三分之二，而后半程脱水量为三分之一，均能迅速改善心功能。在透析过程中可以应用药物以防止血压高或过低，本组12例低血压患者均能在血压平稳的情况下完成血液透析。综合上所述，对于常规治疗抢救急性左心衰尿毒症患者，血液透析超滤脱水是一种安全、有效的抢救措施，且成功率较高，值得进一步总结推广应用。
【参考文献】
［1］ 叶任高.内科学［M］.第2版. 北京：人民卫生出版社,2002，341.
［2］ 方圻,王士雯,宁田海,等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策［J］.中华心血病杂志，1995，23（2）:88.
［3］ 郑会丰，曾斌，陈伟珍. 274例慢性肾功能衰竭并急性左心衰肺水肿的抢救［J］.广东医学，2006，27（8）:1187～1188.
［4］ H.Bianke. 急性心功能不全的治疗［J］.德国医学，1994,11（2）:67.
［5］ 王俊霞,刘春乔,吕程,等. 血液灌流联合CVVH（持继性血液滤过）治疗多器官功能障碍综合征分析［J］.中国危重病急救医学,2005,1:50.
［6］ 颜永清,宁开燕. 硝普钠并单超血透治疗尿毒症急性左心衰26例治疗体会［J］.临床荟萃,2002,5（17）:274.
作者单位：海南农垦总局医院,海南 海口 570311.