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【摘要】 目的 探讨血浆置换治疗重型肝炎的临床疗效及影响因素。 方法 对37例重型肝炎患者在内科治疗基础上进行血浆置换治疗，观察患者治疗前后的临床症状、生化指标等的变化，分析临床疗效。 结果 每次治疗后患者症状、肝肾功能和凝血酶原时间等生化指标有不同程度改善；重型肝炎早、中和晚期治疗治愈好转率分别为91.7%、61.1%和14.3%。 结论 血浆置换治疗重型肝炎有明显疗效，在早期治疗效果较好。
【关键词】 血浆置换 重型肝炎
临床上各种原因所致肝细胞大量坏死，造成代谢紊乱和毒性物质积聚，影响肝脏的再生与修复等称为重型肝炎。其中以乙型病毒性重型肝炎最为常见，常规临床治疗效果不佳，病死率高。近年来，血浆置换广泛应用于各型重型肝炎的治疗，收到良好的效果。我们观察37例患者用血浆置换治疗情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 37例患者均为我院2003年5月～2006年4月的住院患者。男性30例，女性7例，年龄20～70岁，平均年龄40.5岁，其中36例HBV阳性、HBV DNA阳性，1例为药物性；急性重型肝炎3例，亚急性重型肝炎9例，慢性重型肝炎25例；伴有肝性脑病3例，肝肾综合症1例，上消化道出血3例。诊断及临床分期标准采用2000年西安全国病毒性肝炎会议制订的病毒性肝炎防治方案的诊断标准［1］。
1.2 方法 全部37例患者均进行内科综合治疗，包括维持水电解质平衡，静脉滴注人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、促肝细胞生长素、前列腺素E1、甘利欣、维生素K1及处理各种并发症等。血浆置换术时患者置于专用治疗室内，采用德国贝郎DIAPACTCRRT人工肝支持系统，首次治疗前行单针双腔导管股静脉置管。术前予异丙嗪25mg，地塞米松10mg预防过敏反应，肝素钠首剂根据凝血酶原时间按0.5～1mg/kg给予。术中血流泵速130ml/min，分浆泵速为20～30ml/min，补浆泵速同分浆泵速。术后按肝素钠总入量的1/2注入鱼精蛋白中和体内剩余肝素钠。每次置换血浆量为2 500ml，置换次数一般为1～5次，治疗间隔为3d。治疗前后分别检测肝功能、凝血功能、肾功能及电解质。
2 结果
2.1 临床症状与体征 每次血浆置换后患者的临床症状均有不同程度的减轻，乏力、腹胀、食欲明显改善，精神好转，腹水减少，其中以食欲改善最为显著，其次是体力改善。症状的改善一般维持1～2d，此后部分病例的症状出现反复，有2例肝性脑病患者在治疗结束后神志转清。
2.2 肝功能及生化指标见表1。
表1 肝功能及生化指标（略）
注:治疗后与治疗前比较,P＜0.01。
2.3 预后 37例中治愈好转23例，自动出院9例，死亡5例，治愈好转率62%。重肝早期12例，治愈11例，治愈率91.7%；中期18例，治愈11例，治愈率61.1%；晚期7例，治愈1例，治愈率14.3%。详见表2。
表2 37例重型肝炎患者的治疗效果（略）
2.4 不良反应 血浆置换治疗中出现的不良反应主要有：5例发冷、寒战和皮疹，考虑为大量输注新鲜冰冻血浆引起过敏反应，予地塞米松及非那根对症处理后缓解。3例患者在血浆置换中出现心悸，血压下降，考虑为血浆置换速度偏快，经放慢血浆置换速度并加快血浆输注速度后缓解。7例患者在血浆置换后出现四肢麻木及抽搐感，考虑为血浆置换后血钙偏低，给予钙剂后缓解。
3 讨论
肝脏是人体最大的消化腺体，也是物质代谢最活跃的器官，参与体内消化、代谢、分泌、解毒和免疫等过程，其中代谢功能最为重要。体内物质代谢过程中产生的各种生物活性物质及代谢终末产物，主要在肝细胞内进行代谢转化。重型肝炎是以肝细胞坏死、肝功能衰竭为特征的危重疾病，肝脏严重损害及随之产生的功能不全甚至功能衰竭，必然导致机体的代谢紊乱和大量毒性物质的堆积，又反过来加重肝细胞坏死与肝功能损害，形成恶性循环。尽管内科采取积极的综合治疗，但病死率仍达70%以上［2］。肝移植是目前唯一有效的治疗方法，但由于供肝来源有限，技术难度大，费用昂贵，使临床应用受到很大限制。目前血浆置换技术是较为成熟的肝脏功能替代疗法，它是利用正常人新鲜血浆代替重型肝病患者体内含有大量毒性物质的血浆，从而去除体内毒性物质，阻断上述恶性循环的有效方法。血浆置换可以补充大量蛋白质、凝血因子等必需物质，同时能去除含有大量胆红素、内毒素和病毒的患者血浆，解决了重型肝炎患者容易出现出血、凝血、低血压和水电解质紊乱等问题，可在一定程度上纠正氨基酸的比例失调，促进肝性脑病的苏醒，为重型肝炎患者创造一个良好的内环境；暂时阻断有害物质进一步加重肝脏损害的恶性循环，为肝脏细胞的再生争取了时间，使受损的肝脏有机会再生，同时加以综合治疗，而使肝功能及全身其他重要器官功能得以好转以至恢复，挽救患者的生命［3］。本次37例重型肝炎患者共进行79次血浆置换，大部分患者经过血浆置换后临床症状迅速好转，肝功能检查明显好转，表现为谷丙转氨酶、胆红素下降，白蛋白、胆固醇上升，凝血酶原时间缩短，凝血酶原活动度提高，同时肾功能也有一定程度好转。重肝早期治愈率91.7%，中期治愈率61.1%，晚期治愈率14.3%，与李兰娟等［4］报道相近。提示血浆置换治疗重型肝炎早、中期治疗效果明显好于晚期。原因分析如下：对重型肝炎早期采用血浆置换治疗能有效清除毒性物质和炎性因子，肝组织病变往往能够恢复，而在晚期由于广泛的肝细胞坏死，全身炎症反应及较多的并发症，肝细胞不易再生，肝功能不易恢复。因此，应强调早期进行血浆置换。血浆置换治疗中最常见的不良反应为血浆过敏反应、血压下降及低钙血症，经相应处理后均缓解，无一例中断治疗，表明血浆置换治疗重型肝炎是一种安全、有效的方法，值得临床上推广应用。
【参考文献】
［1］ 中华医学会传染病与寄生虫病学会,肝病学分会修订. 病毒性肝炎防治方案［J］. 中华传染病杂志, 2001, 19（1）:56.
［2］ 彭文伟. 传染病学［M］. 第5版. 北京: 人民卫生出版社, 2001, 41.
［3］ 安宝燕, 周霞秋, 谷瑞英, 等. 血浆置换治疗慢性重型肝炎［J］.中华传染病杂志, 2002, 20（3）:152～155.
［4］ 李兰娟, 黄建宏, 陈月美, 等.人工肝支持系统治疗重型肝炎应用研究［J］.中华传染病杂志, 1999, 17:228～230.
作者单位：海南省人民医院输血科,海南 海口 570311.