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【关键词】 反复发作 泌尿道感染 抗菌素
女性泌尿系统解剖生理特点是外阴和尿道临近肛门，常受粪便、阴道分泌物的污染，同时女性尿道短而直，易致泌尿道感染（简称尿感）。尿感反复发作对病人影响很大，为了解尿感反复发作患者病原菌分布及其他病因，指导以后的诊治，现对49例做过尿离心镜检、细菌培养、抗酸菌检查的患者资料做回顾性分析，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般情况 2005年6月～2006年12月到本院泌尿内科就诊的49例女患者，年龄18～72岁，平均年龄39岁。患者均有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿道刺激征，个别病人有腰痛、低热及膀胱区压痛。就诊前12个月内反复发作（1年3次或半年2次及以上者）；来本院泌尿内科就诊前服用过呋喃妥因、复方新诺明、半合成青霉素、大环内脂类、喹诺酮类及头孢类抗菌素等多种药物，有时有效，停药复发或症状持续存在，症状时轻时重，因尿感反复发作接受尿细菌学检查。
1.2 标本采集 全部病人均在停用抗菌素7d后取样，晨起清洁外阴后，取初段尿10ml、中段尿10ml分别放入无菌管内送检，另取剩余尿查结核菌。
1.3 实验室检测方法 首段尿以1500 r/min离心10min后弃上清液9.8ml，余0.2ml混匀作显微镜镜检；中段尿做细菌培养及药敏，剩余尿标本浓缩后找结核菌。
细菌培养鉴定：按常规方法分离培养细菌，获纯培养后应用VITEK2微生物全自动细菌鉴定仪鉴定到种。ESBLs的检测：按NCCLS执行标准，用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸两组药敏纸片测量,加克拉维酸纸片的抑菌环直径大于不加克拉维酸的抑菌环直径5mm即判断为产ESBLs菌株。
1.4 结果判断 镜检：镜检10个高倍视野（10×40倍）,平均每视野白细胞大于5/HP 或见成堆白细胞（大于10个/堆）为阳性， 发现滴虫和真菌孢子或菌丝为阳性。细菌培养：菌落数＞105cfu/ml定为病原菌感染；支原体培养：微量板试剂培养法培养后,培养液由橘黄变为桃红色且不浑浊为阳性。
2 结果
2.1 显微镜镜检 49例患者中42例白细胞阳性，6例滴虫阳性，9例霉菌阳性。1例找到抗酸杆菌。
2.2 细菌培养 49例患者中段尿有42例阳性，共培养出60株细菌，其中9例是2种细菌混合感染，4例霉菌合并细菌感染，5例滴虫合并细菌感染。大肠埃希菌、变形杆菌产ESBLs株共17株，产酶率为47.2%（17/36）。培养出的细菌株数及构成比见表1。
表1 49例患者检出60株细菌的菌种分布（略）
2.3 本组49例患者42例离心尿镜检白细胞阳性者细菌培养阳性40例，2例多次需氧培养阴性，显微镜下大量白细胞及杆菌，经厌氧培养为加德纳菌，经两周替硝唑治疗白细胞转阴；7例白细胞阴性者细菌培养2例阳性，5例经支原体培养4例为解脲支原体且多重耐药，1例各种检查均阴性，后证实阴道尿道壁间有一憩室开口阴道，憩室感染即有尿频，排尿困难症状。
2.4 药敏 32株大肠埃希菌对氨卞西林、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、丁胺卡那霉素、舒普深、特治星、亚胺培南的敏感率依次为2.9%、14.7%、20.6%、23.5%、32.4%、32.4%、32.4%、35.4%、67.6%、76.5%、82.4%、100%。亚胺培南是治疗大肠埃希菌感染最有效的药物。
4株变形杆菌对庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星敏感率均50%，对丁胺卡那霉素、头孢唑林、头孢曲松、头孢他啶敏感率均为75%。对舒普深、亚胺培南、特治星的敏感率均100%。
肠球菌:肠球菌对头孢菌素和氨基糖甙类抗生素及复方新诺明天然耐药;对喹诺酮类抗生素的敏感率仅22.2%,不应作为经验治疗药物;对氨卞西林敏感率为66.7%，对万古霉素100%敏感。
3 讨论
49例反复感染者中,6例发现滴虫,占12.2%；9例霉菌阳性,占18.4%。由于现在的基层医院尿常规检查仪器化及干化学试纸条的普遍使用，而常规显微镜镜检不受重视，使本应尿常规检查就能解决的小病漏诊误诊,病人得不到针对性治疗，抗菌素的盲目大量应用，不仅增加菌群失调的几率，还增加了耐药菌株，又加重了病人的经济负担。
42例镜检白细胞阳性者细菌培养阳性40例，2例厌氧培养阳性；7例白细胞阴性者细菌培养2例阳性，4例支原体培养阳性。1例为临近器官感染。因此镜检白细胞阳性仅能作细菌感染的提示，而阴性不能作为无感染的证据。
在检出的60株细菌中真菌9株主要是白色念珠菌,占15%，高于以往报道［1～4］，可能与本组病人长时间大量应用多种抗菌素，造成菌群失调有关。提示经多种抗菌素治疗后尿道症状仍存在，要想到真菌感染的可能，应及早进行真菌检测,以明确诊断,使患者得到及时有效的治疗。
本组病人培养出革兰氏阴性杆菌41株中，主要为大肠埃希菌和变形杆菌,其产ESBLs共占47.2%，明显高于文献报道［1～4］。药敏结果显示产ESBLs的大肠埃希菌对亚胺培南100%敏感,对头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟耐药率均为67.6%,对哌拉西林 /他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为17.6%和23.5%,而目前作为治疗泌尿系感染常用的复方新诺明和环丙沙星的耐药率分别为79.4%、85.3%，因此治疗尿感时对这两种药应慎选。
综上结果与分析，本组49例出现反复感染原因有：（1）基层医院不重视显微镜镜检，使滴虫、霉菌等非细菌感染未得到针对性治疗；（2）临床医生经验用药，不仅病原菌未消除还使其对抗菌素产生耐药，致使菌群失调，增加霉菌感染的机会；（3）治疗过程中菌种突变；（4）2种以上病原混合感染；（5）厌氧菌感染未受重视；（6）支原体及衣原体感染且多重耐药。
因此对反复发作的尿感，建议应该去正规医院就诊，据临床症状及实验室检查结果进行综合系统治疗，切不可乱用抗菌素。因不合理用药会致耐药菌株的产生和不良反应的增加，使机体免疫力下降，处于易感状态。建议医生应对初诊者进行病原学药敏检测，以依据药敏结果选用药物。对二重感染者，应引起充分的重视，合理应用药物。
【参考文献】
［1］ 黄锦，黄斌，蔡璇，等.泌尿道大肠埃希菌耐药性分析［J］.中华中医学杂志,2001,25(1):26～27.
［2］ 王倩，褚文卓.尿路感染连续三年菌谱监测及耐药性分析［J］.中国现代医学杂志,2004,14(5):106.
［3］ 邵梅枫,王卫平,张小卫,等.尿路感染耐药菌的分布、耐药趋势和用药对策［J］.中华男科学,2003,9(9):692.
［4］ 徐修礼,孙怡群.泌尿道感染肠杆菌科细菌的产酶率及耐药性分析［J］.中国感染控制杂志2005，4（1）：58～60，63.
作者单位：聊城市人民医院肾病实验室，山东 聊城 252000.