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【关键词】 慢性肾脏病 重度低钠血症
低钠血症可由多种病因引起，慢性肾脏疾病常合并有低钠血症，严重的低钠血症不仅可发生中枢神经系统的损害，也可加重肾脏的损害。现就2001～2005年收治的慢性肾脏疾病合并重度低钠血症40例进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例中，男24例，女16例，岁数21～68岁。原发疾病：慢性肾小球肾炎18例，肾病综合征7例，糖尿病肾病4例，高血压肾病4例，狼疮性肾炎3例，梗阻性肾病3例，痛风性肾病1例。
1.2 临床表现 以乏力、食欲减退为主要症状22例（55%）；伴头痛、恶心、呕吐14例（35%）；烦躁、神志不清或伴抽搐4例（10%）。伴有脱水征、少尿32例（80%），伴有低血压者5例（12.5%）。
1.3 实验室检查 所有病例入院时的血钠浓度测定均≤120mmol/L，其中120～115mmol/L为23例，114～110mmol/L为14例，100～109mmol/L为3例。伴有低血钾23例（57.5%）。血肌酐增高28例（186～972μmol/L）。有30例测定了血渗透压，均＜275 Osmmol/Kg·H2O。
1.4 治疗结果 对有脱水征明显或血压下降者首先输入生理盐水，血压上升后，再根据血钠情况继续补钠。用3%氯化钠补给，每天补充8～10g左右。当血钠≥125mmol/L，放慢补钠的速度或予生理盐水补充。有低血钾者同时补给氯化钾。4例因尿毒症直接进行血液透析。结果：36例经1～2d的补钠治疗后症状消失或好转，3～5d低血钠纠正。4例经过血液透析治疗，其中2例透析2次后好转。另2例在第1次血透过程中均发生低血压，1例血透前无抽搐而血透中出现癫痫样抽搐和精神异常，继续血透治疗后未再出现抽搐但一直精神异常，透析4次后自动出院，另1例在血透前就有神志不清和抽搐，第1次透析后神志好转，但仍有发作性抽搐，以后每1～2d抽搐1次，给予苯妥英钠治疗后逐渐好转。
2 讨论
血浆晶体渗透压是维持血容量、内环境的重要因素，构成晶体渗透压的成分主要为钠盐、葡萄糖和尿素氮。钠是细胞外液中的主要阳离子，是维持晶体渗透压的主要成分。所以，钠离子浓度的变化直接影响着血浆渗透压的高低。血清钠浓度降低后，细胞外液的渗透压降低，水份进入细胞内，引起细胞内水肿，以脑水肿症状最突出，同时有效血容量明显降低，可引起循环衰竭。
慢性肾脏疾病合并低钠血症的临床症状与一般低钠血症症状相似，但临床上对低钠血症出现的症状，容易想到的是原发病加重如尿毒症或尿毒症脑病、红斑狼疮性脑病等，而以积极处理原发疾病为主，忽略了低钠血症，甚至有时低钠血症是此次疾病的主要矛盾。低钠血症只要及时合理治疗，预后良好，如果不能对低钠血症及时诊断和正确处理，必将延误治疗，造成患者脑水肿、脑疝死亡。
对于重度低钠血症应积极治疗，但补钠的速度不能过快，尤其对于慢性失钠性低钠血症，如果补充钠的剂量及速度过大、过快，就会使血浆渗透压快速增高而导致中枢神经脱髓鞘病变。伴有尿毒症如未纠正低钠血症而进行血透将会增加治疗难度［2］。本组2例在第1次血透过程中均发生低血压，1例还出现抽搐和精神异常，另1例血透后并未停止抽搐，可能与透析中血压严重下降导致脑组织缺氧，中枢神经系统损害加重有关。慢性缺钠性重度低钠血症本身就存在中枢神经系统损害和低容量，血透中易发生低血压，血压下降导致脑组织缺氧，进一步加重了中枢神经系统的损害，甚至出现脱髓鞘病变。故先纠正低钠血症后再血透治疗尿毒症，既可快速改善低钠血症的脑部症状，又可提高血容量，减少血透的不良反应。
在慢性肾脏疾病的治疗过程中，应注意防止低血钠症，不应盲目限盐和使用利尿剂，应定期检查血电解质，当患者出现恶心、呕吐、抽搐、神志改变除了考虑原发病，还应想到低钠血症，及时发现和处理低血钠症。伴有重度低钠血症的尿毒症，除非出现急性心力衰竭和严重高血钾需紧急血透外，即使尿毒症症状严重也应先纠正低钠血症。
【参考文献】
［1］ 俞雨生.低钠血症的诊断与治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9（6）：550～551.
［2］ 孙坚，李青，陈世件. 尿毒症并发低钠血症脑病临床窥见［J］. 中华肾脏病杂志，1999，15（4）:240.
作者单位：海南医学院附属医院,海南 海口 570102.