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【摘要】 目的 探讨无明显症状的早期异位妊娠（EP）的超声图像特征及鉴别要点，为临床提供早期诊断依据。 方法 从超声检查680例EP中，选出经腹超声与经阴道彩色多普勒超声（CDFI）联合检出早期EP99例，对其超声表现为附件区EP囊样结构及微小结构（直径≤3.5cm，多数直径＜2.5cm）及临床资料作回顾分析，重点分折未破裂的早期EP声像图特征。 结果 经腹或经阴道CDFI检查99例早期EP，经手术病理证实，84例为未破裂型输卵管妊娠，其中3例合并卵巢畸胎瘤；3例为破裂输卵管妊娠；4例宫角妊娠。8例非手术治疗过程动态监测HCG定量并追踪复查超声。 结论 超声所见早期EP不同类型的声像图，可分为稍强回声I型、妊娠囊Ⅱ型、包块III型，尤其是稍强回声I型，为附件区微小光团尚未形成清晰的囊样无回声，体积小（直径约≤1.5cm），是超声诊断EP的难点。经腹部结合阴道超声检查，确能提高未破裂EP的早期确诊率。
【关键词】 经阴道彩色多普勒超声检查 早期异位妊娠 异位妊娠囊样结构及微小结构
Combined application of transabdominal and transvaginal ultrasonography in the diagnosis of early ectopic pregnancy.
XING Qiu，HUANG Hao.
(Zhangjiang Municipal Central People’s Hospital,Zhanjiang 524037, Guangdong, P.R. China)
Abstract：Objective To investigate the ultrasonographic characteristics and differential diagnosis of asymptom early ectopic pregnancy (EP). Methods There 99 out of 680 early EPs were confirmed by ultrasonography. Their clinical data and sonographic imaging of cyst-like structure and minute structure (equal or less than 3.5cm, almost less than 2.5cm) were both analyzed retrospectively. Results The 99 EP cases tested by transabdominal or transvaginal ultrasonography were confirmed by the surgical pathology, 84 unruptured oviaductory pregnancy cases including 3 cases with ovarian teratomas; 3 ruptured oviaductory pregnancy cases. 4 ovarian horn pregnany cases were deteced through transabdominal and transvaginal colour Doppler ultrasonography. 8 cases were experienced dynamic HCG detection in the process of non-operation treatment and follow-up with ultrasound reexamination. Conclusion The ultrasonographic imaging of the unruptured early EP can be divided into type I slight swell, type II gestational sac and type III mass. Especially, type I is difficult to be diagnosed by ultrasonophy as the clear cystic no-echo area has not been formed and its small-size in the adnexal area with a diameter equal to or less than 1.5cm. Transvaginal colour Doppler ultrasonography can enhance the rate of correct diagnosis of the unruptured early EP.
Key words：Transvaginal color Doppler sonography; Early ectopic pregnancy；Ectopic pregnancy with cyst-like structure and minute structure
今年来，异位妊娠（EP）呈增多及低龄化趋势，随着超声影像技术和检验生化、免疫等技术的发展，以及人们对EP认知度的提高，有较多的患者无明显腹痛等不适症状，停经后的就诊时间提前，随之EP未发生破裂的患者增多，而未破裂的输卵管妊娠，又是超声诊断的难点。本文对99例无明显临床症状的EP患者，总结了超声诊断结果、临床及手术病理资料，旨在提高超声对EP的早期确诊率。
1 资料与方法
1.1 资料 收集门诊和住院的680例经腹部或经阴道超声检查，结合临床资料诊断为EP的女性患者，其中99例就诊时无明显症状，超声表现为一侧附件区可见稍强回声光团或光环/或混合性包块，直径≤3.5cm，多数＜2.5cm)，被手术病理证实为未破裂的早期EP，列入本研究范围内。99例患者年龄为17～44岁，停经时间为35～50d，尿妊娠试验阳性70例，弱阳性26例，阴性3例。使用GE LOGIQ9CDFI诊断仪，腹部探头，频率3.5～4.0MHz，6～8MHz；配阴道探头，频率8MHz；SSD-1400，腹部探头，频率3.5～4.0MHz。
1.2 方法 经腹部超声（TA）或CDFI扫查，受检者需膀胱充盈；经阴道彩色多普勒超声（TVCD）检查，受检者需排空膀胱，将套有双层避孕套及涂有耦合剂的阴道探头缓缓放入患者阴道内探查。结合HCG呈阳性或弱阳性反应。首先观察子宫腔内有无妊娠囊，子宫内膜厚度、是否存在假孕囊；双侧卵巢形态、大小；有无附件包块，其位置、囊实性质、回声强弱；盆腔积液量。当发现一侧附件有囊样无回声，其内有胚芽及胎心搏动，既可确诊为EP。但是大多数异位妊娠囊内并无胚芽及胎心搏动，甚至微小光团结构内未显示囊样无回声区，在这种情况下，采用彩色多普勒显示，观察EP囊或微小结构周边有无血流信号环绕，若有血流信号显示，将取样容积放置血流信号明亮处，使声束与血流方向的夹角少于60°，获取多普勒血流频谱，测量血流峰值速度和血流阻力指数并记录。TA检查未确定附件有无包块者；子宫、附件未见异常者，而尿妊娠试验又呈阳性或弱阳性反应；改做高分辨率的阴道超声（TV）进一步检查，以提高对EP囊样结构及微小结构的显示率。
2 结果
经腹超声（TA）或经阴道彩超（TVCD）检查，99例患者中，仅5例子宫增大，子宫内膜厚度0.7～1.3cm，呈不均匀稍强回声，部分内可见低回声，有4例宫内见“假孕囊”（图1a），其中1例初次超声检查，由于宫内的“假孕囊”（大小约5.1×2.6cm）大于附件区的EP囊样无回声区（大小2.1×1.7cm），不易识别，误诊为宫内早期妊娠；第二次相隔7d后复查超声，可见原附件区囊样无回声区增大（图1b），其内见卵黄囊或胎芽及胎心搏动，才得以确诊为EP。99例早期EP中，48例探及附件区稍强回声小光团（图2）或小光环（图3）；36例探及附件区囊样无回声区，其中8例见胎心搏动（图4）；15例探及附件区混合回声团（图5）。共有59例探及盆腔液性暗区（深约0.6～2.3cm，多数约≤1.0cm）。经手术病理证实84例为未破裂的输卵管妊娠，其中3例合并卵巢畸胎瘤；3例为破裂型输卵管妊娠；4例宫角妊娠，其中2例在超声引导下行人流术证实，另2例在药物流产后，从阴道排出妊娠产物证实。8例非手术治疗过程动态监测血β-HCG定量，并追踪复查超声，附件包块消失，β-HCG转阴。
图1a 经阴道扫查宫内假孕囊声像图（略）
子宫腔内见囊性无回声区，约5.0cm×2.4cm内透声差，内未见胚芽及胎心。
图1b 妊娠囊Ⅱ型 经阴道扫查异位妊娠声像图（略）
与图1a同一个病人，左附件区见一囊样结构，边界清其无回声区内见卵黄囊
图2 稍强回声Ⅰ型 经阴道扫查早期异位妊娠声像图（略）
左附件区可见类圆形稍强回声小光团，边界欠清，内回声欠均匀。
图3 稍强回声Ⅰ型 经阴道扫查早期异位妊娠并左卵巢黄体囊肿声像图（略）
子宫与左卵巢的囊性无回声区之间，见一稍强回声光环（箭头所示），边界清。
图4 妊娠囊Ⅱ型 经阴道扫查早期异位妊娠声像图（略）
左卵巢外侧方可见一囊性无回声区，内见胚芽及胎心搏动，心率142次/分。
3 讨论
异位妊娠（EP）是妇产科急症，危及患者的生命安全，早期做出诊断对降低其危险性、保护生育能力具有重要的临床意义。EP的早期诊断，是指输卵管尚无破裂之前作处诊断，这是超声诊断的难点，尤其是EP囊样结构直径＜3.0cm，其病程短，症状轻，尿妊娠试验有弱阳性反应，甚至还有假阴性反应，超声图像变化不明显。本组病例显示早期EP超声图像特点有三种类型改变。
图5 包块Ⅲ型 经阴道扫查早期异位妊娠声像图（略）
右卵巢旁见稍强混合回声团，边界欠清，内回声欠均匀。CDFI显示其周边及内部见较丰富的血流信号。
3.1 Ⅰ稍强回声型 一侧宫旁或卵巢旁可见类圆形稍强回声光团或光环，直径约0.8～2.5cm，边界清楚，呈稍强回声光团者，内部回声均匀；呈稍强回声光环者，内部中央见无回声暗区，其暗区在声像图中不甚清晰。文献报道最早能显示妊娠囊的时间是第4孕周。严格地说，在声像图中这还不能称为妊娠囊［1］。约在第4孕周末，滋养叶外层快速增殖与分化，形成原始绒毛，布满了整个绒毛膜囊表面，而内细胞团则开始分化为很小的羊膜囊，原始卵黄囊及胚盘，这时声像图中，可见到圆形或近圆形稍强回声光团（图2）或光环。本组此型48例，最早发现EP在超声表现为附件区稍强回声光团或光环时，是在停经35d，最小直径0.7cm。稍强回声Ⅰ型，超声所见附件区微小光团，尚未形成清晰的无回声区，体积小且紧贴卵巢，有时不易识别其位于卵巢内还是卵巢外。TA常常表现为正常子宫、附件。因此，确认附件区是否存在EP（微小结构）最为困难。此型多数TVCD探查，其与盆腔器官靠近，明显增加了组织分辨率和边界可见度，提高了图像质量，能检出体积小的EP（直径≤1.5cm）稍强回声Ⅰ型。少数改TVCD探查，仍未见附件区EP（微小结构），本组有4例因停经，其中1例停经达40天，伴有盆腔少量积液，初始怀疑EP，经过3d后动态观察，发现宫内妊娠囊形成，直径0.5cm～0.7cm，最后确诊为宫内早期妊娠。
3.2 Ⅱ 妊娠囊型 一侧附件区可见圆形或类圆形囊样无回声区，边界清，囊壁增厚与回声增强，有时还可见“双环征”，囊内有胚芽及胎心搏动即可确诊为EP，但此现象较少见。本组99例中，只有8例，发生率7.92%。值得注意的是当附件区EP囊内未见胚芽及胎心搏动时，要与附件区黄体囊肿鉴别。黄体囊肿多发生于妊娠早期，黄体形成后进行性增大，直径3cm左右，与EP囊内无胚芽及胎心搏动者，形态、大小相似。在孕早期，受精卵一旦种植，滋养层细胞就会迅速生长，紧紧环绕绒毛膜囊周围具有丰富的、循环的滋养层血流，使用CDFI检查，在妊娠囊周边见到丰富的血流信号，本组有80%的EP囊周围显示半环状丰富的血流信号，而囊肿的周边则较少见到半环状血流信号，文献报道显示率12%［6］。
3.3 Ⅲ 包块型 一侧附件区可见边界不清，形态不规则的包块回声。包块大小不一、时间长短不同，声像图呈现不均匀稍强回声，低回声或混合回声等多样化改变，其包块内部有的可见不规则的妊娠囊，盆腔多有液性暗区。本组EP三种类型的超声图像特征，属包块Ⅲ型最易识别。但需注意与附件的炎性包块，黄体破裂出血，卵巢肿瘤鉴别，尤其是卵巢畸胎瘤，超声表现瘤体回声呈稍强回声、混合回声或低回声等多样化，其与EP包块型相类似。而卵巢畸胎瘤的好发年龄正是生育年龄女性，本组输卵管妊娠有3例合并卵巢畸胎瘤。
综上所述，我们认为在未破裂的EP早期（停经50d以前）的超声图像，从整体上讲是一个从稍强回声型向妊娠囊型和出现胎芽，发展演变的过程。避免早期EP漏诊的关键是熟悉这一发展演变的过程的声像图特点。另外，包块Ⅲ型未破裂输卵管妊娠，临床属于流产型输卵管妊娠，即输卵管内妊娠产物从输卵管伞端排出。此型声像图特点与破裂型输卵管妊娠相似，较易诊断。稍强回声Ⅰ型因体积小，部分患者超声表现附件区呈小光团，其中央未见显示无回声区，超声图像无特异性，容易被遗漏，应用TVCD探查，因其探头频率高，分辨率好，距病灶的部位近，不受腹壁脂肪、肠道气体及膀胱充盈程度的因素影响；不仅能清晰显示附件区EP囊样结构及微小结构，还有利于作出鉴别诊断。另外，CDFI观察病灶的血流情况有助于对早期EP囊样结构（除外囊内有胎芽及胎心搏动）定性诊断，囊样结构周边环绕较丰富的血流信号。还需要结合上述三种类型超声特征、临床资料和实验室检查进行综合判断。
【参考文献】
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［6］ 侯新燕，矫健，刘元周，等．彩超半环状血流信号对早期EP的诊断意义［J］.中国超声医学杂志，2006，22（10）：780～782.
作者单位：湛江中心人民医院，广东 湛江 524037.