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【摘要】 目的 总结呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊治体会,以期减少VAP的发生率和病死率。 方法 报告27例VAP的临床资料，根据使用呼吸机过程中持续高热；血白细胞水平及中性粒细胞比例升高；床旁X光片示肺部斑片状影而疑诊，痰细菌培养阳性确定诊断。痰细菌培养方法采用平板接种法,药敏试验采用K-B指片扩散法。 结果 细菌培养阳性菌主要为绿脓杆菌21例,占77.8%，大肠杆菌6例,占22.2%及肺炎克雷伯杆菌5例,占8.5%，金黄色葡萄球菌阳性4例,占15%，其中9例为两种菌阳性，占33.3%。药敏试验敏感抗菌素主要为泰能,其抗药性＜20%,丁胺卡那霉素＜50%,哌拉西林舒巴坦钠及头孢他啶均＞50%。床旁X光片双肺斑片影15例,占有55.6%,余为单肺斑片影,其中右肺8例,占单肺的66.7%.全组死亡2例，均为多脏器功能不全合并糖尿病患者，余均治愈。 结论 不同病人不使用同一套管路，同一病人7d更换呼吸机管道，提高医护人员的无菌观念，加强呼吸机特别是管道系统的管理，是预防VAP的有效途径，及时地更换管路，正确有效地使用抗菌素并进行有效的整体维护是治疗VAP的关键。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎 预防 治疗
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ,VAP)是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一［1］。不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为24％～76％［3,4］。随着呼吸机使用的越来越广泛，对VAP的预防及治疗要求也越来越高。海口市人民医院自2000年1月～2007年2月共使用呼吸机642例，发生VAP 27例。报告如下。
1 资料与方法
1．1 病例资料 使用呼吸机642例中，发生VAP 27例，其中男16例，女11例，年龄1～72岁，均位数34岁。心脏病手术后1例，多脏器功能障碍呼吸支持15例，胸外伤急诊手术后5例，多发肋骨骨折反常呼吸6例。其中气管切开11例，合并尿路感染3例，合并糖尿病9例。发生在呼吸机使用后3d内5例，7d内18例，7d以上者4例。呼吸机使用时间37～260h,均位数165h。
1．2 方法
1．2．1 诊断方法 主要根据使用呼吸机前无肺部炎症史；使用呼吸机过程中持续发热；化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高；床旁X光片示肺部斑片状影；痰多，粘稠而疑诊，痰细菌培养阳性确定诊断。如果是手术后使用呼吸机要排除术后早期发热反应。本组中疑为VAP者全部行痰细菌培养加药敏试验。痰细菌培养方法采用平板接种法,药敏试验采用K-B指片扩散法。
1．2．2 治疗方法 全组怀疑VAP时均及时更换呼吸机管路并严格消毒，气管插管超过7d 4例中均行气管切开，7d内发生VAP18例中15例痰液较多、气管插管内痰痂较多者及时更换插管，其中7例恢复缓慢者在7d内行气管切开。预防药是哌拉西林舒巴坦钠,疑诊后加用丁胺卡那霉素，有肾功能不全者尽可能不用或少用丁胺卡那霉素，根椐病情及培养结果改用其它敏感抗菌素,有效时疗程要用到体温正常，血常规化验正常，痰量明显减少并撤离呼吸机时。敏感抗菌素中也要尽可能使用对肝肾功能影响小的药物，本组中27例初期均使用哌拉西林舒巴坦钠,17例后加用了丁胺卡那霉素，11例使用头孢他啶，其中4例加用丁胺卡那霉素, 5例使用了泰能，2例金黄色葡萄球菌严重感染者最终使用了万古霉素。其它合并使用的抗菌素有庆大霉素,利福平等。抗菌素使用时间最短7d，最长13d。全组均采用静脉高营养加鼻饲支持治疗，合并糖尿病者24h监测血糖。
2 结果
细菌培养杆菌阳性主要为绿脓杆菌21例,占77.8%，其次为大肠杆菌6例,占22.2%及肺炎克雷伯杆菌5例,占8.5%。球菌主要为为金黄色葡萄球菌,阳性4例,占15%。其中9例为两种菌阳性,占33.3%。药敏试验敏感抗菌素主要为泰能,其抗药性＜20%,丁胺卡那霉素＜50%,哌拉西林舒巴坦钠及头孢他啶均＞50%,床旁X光片双肺斑片影15例,占有55.6%,余为单肺斑片影,其中右肺8例,占单肺的66.7%。
全组死亡2例，均为多脏器功能不全合并糖尿病患者，余均治愈。其中，2例在治疗过程中出现急性肾功能不全，经停用相应抗菌素改用对肾功能损害较小药物后治愈。21例在感染控制后顺利拨除气管插管。4例VAP好转撤离呼吸机后病情反复再次使用呼吸机加强治疗后治愈。
3 讨论
3．1 呼吸机的使用与VAP 使用呼吸机时，直接的气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失；插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力；非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻；咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失；以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤。
3．2 VAP的危险因素及其预防
3.2.1 呼吸机使用时间过长 据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染［1］，在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加1％～3％［2］，本组27例中只有5例发生在使用呼吸机后的3d内，约占19%，发生在7d内者18例，约占70%，发生在7d以上者4例，虽仅占约11%，但因为呼吸机使用超过7d者很少，其发生比率相对较高。所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段。
3.2.2 非严格无菌操作及管路管理不当 调查显示，非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105 CFU/ml［5］，是引发VAP的重要污染源；故严格无菌操作,不同病人不能使用没有消毒的同一套管路,同一病人如果要长期使用呼吸机,7d更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开。正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施。我们在使用呼吸机642例中，将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排空，并尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部。
3.2.3 全身抵抗力下降 由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不能进食,特别是合并糖尿病时,其全身抵抗力下降是VAP发生的重要诱因。故注意患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善，合并糖尿病者要有效地控制血糖水平非常重要。一般讲使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深静脉给予营养支持。血糖水平控制在6～9mmol/L。
3．3 VAP的治疗
3．3．1 近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道不但能有效地预防VAP的发生，同时又能使机械通气患者病死率降低，明显缩短患者住院时间，而且减少了患者住院费用和医务人员的工作量［6］。一旦怀疑有VAP，均应立即更换管路并对呼吸机进行清洁消毒，气管切开因为大大地缩短了气管插管的长度，所以可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境，但因为增加了创面，增加感染机会。本组11例在7d内即行气管切开，7d以上的4例均行气管切开(1例为气管切开后2d发生VAP)，有效地加快了恢复进程。
3．3．2 正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果,但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因,1次培养可能为阴性,必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要。本组27例第1次培养阳性17例,占63%,第2次培养阳性6例,占22%,二次培养阳性率85%。本组中培养菌革兰阴性杆菌以绿脓杆菌,大肠杆菌及肺炎克雷鲍杆菌为主,阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主。药敏试验敏感抗菌素依次为泰能,丁胺卡那霉素,头孢他啶及哌拉西林加舒巴坦钠, 所以在没有痰培养结果前均在先行使用的哌拉西林加舒巴坦钠基础上根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素, 如果初始感染较重,全身状况较差时,一旦疑诊即先行改用头孢他啶。有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素,药敏耐药性最低的抗菌素泰能因为其价格昂贵且往往为最终选择,所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导,及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要。
抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物。本组中2例即是原有肾功能较差用药过程中出现急性肾功能不全经及时更换抗菌素后肾功能改善而治愈。
3.3.3 整体维护 由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护，包括重要脏器功能维护，控制高血糖，静脉高营养及水电酸硷平衡提维护，防止VAP加重导致死亡。
总之，不同病人不使用同一套管路，同一病人7d更换呼吸机管道，提高医护人员的无菌观念，加强呼吸机特别是管道系统的管理，是预防VAP的有效途径，及时地更换管路，正确有效地使用抗菌素并进行有效的整体维护是治疗VAP的要素。
【参考文献】
［1］ 刘亚平，韩江娜，马遂.呼吸机管道系统更换与呼吸机相关性肺炎［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(8)：508～509.
［2］ 蔡少华.呼吸机相关肺炎的预防新策策略［J］.国外医学内科学分册，2000，27(6)：242～245.
［3］ 杜斌.呼吸机相关性肺炎［J］.中华医学杂志，2002，82(2)：141～143.
［4］ 张庆玲，刘明华，王仙园,等.呼吸机相关性肺炎的预防和治疗［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(8)：958～960.
［5］ 田素霞.呼吸机相关肺炎的因素探讨与护理［J］.菏泽医专学报，2003，15(3)：64～66.
［6］ 章渭方，陈爱君，方雪玲，等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎发生的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27 (2)：131～132.
作者单位：海口市人民医院,海南 海口 570208.