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【摘要】 探讨老年人糖尿病低血糖昏迷的诊治和预防经验。 方法 对32例老年糖尿病低血糖昏迷患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 28例治疗2～4d后痊愈出院，3例遗留反应迟钝和明显记忆力减退，1例偏瘫。 结论 老年人糖尿病低血糖昏迷是糖尿病治疗过程中常见的急危重症之一，及时诊断、正确治疗很重要。同时要加强预防措施，减少老年糖尿病患者低血糖昏迷的发生。
【关键词】 老年人 糖尿病 血糖昏迷
近年来，老年人糖尿病患病率呈上升趋势，由于使用降糖药物失当等原因，发生低血糖昏迷者屡见不鲜，且易误诊漏诊，常会造成严重后果，甚至死亡，故临床上倍受重视。我们自1998年1月～2007年7月共收治32例老年糖尿病低血糖昏迷患者，现对其临床资料进行回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男性15例，女性17例；年龄60～79岁，平均69岁。其中1型糖尿病6例，2型糖尿病26例，糖尿病病史小于8年3例，8～15年7例，16～20年8例，20年以上14例，平均14年。本组患者合并高血压11例，冠心病9例，脑梗死6例，肾脏病变6例，周围神经病变11例，糖尿病足7例，糖尿病性膀胱病3例，肝脏损害4例。发病就诊时间为1～18h。
1.2 病因 本组患者发病前应用药物情况：注射胰岛素与口服降糖药者10例，使用口服降糖药物22例。其中6例发病前正常用药但进食减少或未按时进食，3例发病前曾大量饮酒，5例腹泻，1例注射胰岛素剂量增大，3例擅自增加降糖药物剂量。
1.3 临床表现与辅助检查 精神异常6例，表现为大汗、烦躁不安、定向障碍、语无伦次、哭笑无常等；嗜睡3例，昏迷28例，抽搐4例，癫痫样发作2例，尿失禁1例。本组患者就诊时血糖为0.9～2.5mmol/L，平均2.1mmol/L，尿糖(-)，尿酮体(-)，电解质正常，5例肾功能减退，2例肝功能异常。13例行头颅CT检查，其中6例为脑梗死，4例有脑萎缩，余未见异常。
1.4 诊断与治疗 本组患者均有明确的糖尿病病史，发生低血糖昏迷前均有应用胰岛素或口服降糖药物史，昏迷时血糖均<2.78mmol/L，且除外脑血管意外昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗性昏迷及其他原因所致的昏迷。确诊后立即给予50%葡萄糖注射液40～60ml静脉推注，然后视病情静脉滴注10%葡萄糖注射液或口服糖水，同时酌情注射胰高糖素，地塞米松及对症治疗至患者完全恢复正常。每0.5～1h复查1次微量血糖，并密切观察病情变化。
2 结果
28例治疗5min～2h后意识清醒；4例血糖纠正后仍处于昏迷状态，给予20%甘露醇250ml和氢化可的松100mg静脉滴注及其它对症支持治疗后逐渐好转。28例患者2～4d后均痊愈出院。3例因就诊时昏迷时间过长，遗留反应迟钝和明显记忆力减退；1例出现偏瘫。
3 讨论
低血糖症一般以血浆葡萄糖浓度低于2.78mmol/L作为诊断标准［1］，老年糖尿病病人发生低血糖与机体反应，不合理用药及降糖药物不正常排泄有关，发生低血糖症的主要原因有：①老年人糖尿病伴发症多，如肝、肾功能不全，磺脲类降糖药物半衰期长等［2］；②由于老年糖尿病患者病程长，胰高血糖素、肾上腺素等分泌不足；④老年糖尿病患者对血糖识别能力差或服用β2肾上腺素能阻滞剂致低血糖症状被掩盖。脑组织对低血糖反应非常敏感，因脑细胞所需要的主要能量来源是血糖。若诊断、治疗不及时，脑组织长期处于比较严重的低血糖状态，则可发生细胞坏死与液化，脑组织萎缩，遗留不可逆脑损害，严重者甚至导致死亡。要重视低血糖昏迷的先兆症状。当老年糖尿病患者治疗中出现此类先兆症状时应引起充分重视，及时进行血糖监测，尽早发现低血糖，并进行相应治疗，避免进入昏迷状态。低血糖昏迷的诊断需除外脑血管意外、癫痫、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷及肝性昏迷等。及时进行快速血糖检测可以作出明确诊断。明确诊断后要立即给予50%葡萄糖溶液40～60ml静脉注射，继之使用10%葡萄糖溶液维持静脉点滴。静脉点滴持续时间视病情恢复情况和血糖水平而定。密切观察生命体征变化，定时监测血糖。对持续性低血糖或症状反复者可使用胰高糖素或糖皮质激素，以尽快恢复血糖水平。血糖纠正后仍有意识障碍者很可能伴有较重的脑水肿，可给予糖皮质激素和20%甘露醇治疗，糖皮质激素在升高血糖的同时还可以减轻脑细胞水肿，部分患者低血糖时大汗淋漓，失水过多，血液浓缩，而纠正低血糖时往往只注意补充高渗糖而忽视补液，使原有的心脑血管病变加重。所以，在纠正低血糖的同时一定要注意补液。老年糖尿病患者低血糖昏迷的预防极为重要，应注意做到以下几点：(1)选择半衰期短、作用相对较弱的降糖药物，宜从较小剂量开始，根据血糖情况逐渐调整剂量。(2)饮食控制不要过于严格，出现腹泻等情况时饮食控制更应适当放宽。(3)在应急状态下或合并肝肾功能不全时，应及时调药物剂量。(4)口服降糖药物联合应用要符合治疗原则，避免不合理用药；注射胰岛素剂量一定要准确，要在规定的时间注射，剂型要正确，更换剂型要在医生的指导下进行。(5)加强糖尿病知识教育，提高患者的糖尿病知识水平，正规诊治糖尿病；要让患者及家属了解低血糖症状及预防、处理措施，减少低血糖昏迷的发生。
综上所述，充分认识老年糖尿病患者低血糖特点非常重要，在临床工作中必须严格掌握降糖药的适应症和剂量，遇到老年糖尿病患者出现病情变化时，要及时检测血糖，以免延误诊断，失去最佳治疗机会
【参考文献】
［1］ 陈灏珠.实用内科学［M］.上册.第11版.北京:人民卫生出版社，2001,979～981.
［2］ 陈上云.药物性低血糖症37例诊治体会［J］.中华实用内科杂志,1999,19(4):230～231.
作者单位：解放军第187医院干部病房,海南 海口 571159.