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【关键词】 恙虫病；临床诊治；分析
恙虫病是由立克次体所引起的自然疫源性传染病，其临床特征为持续高热、毒血症症状、焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹等。该病在赣州市发生尚不多见，但近年散发病有增多趋势。为提高认识，现将我院收治的3例分析报告如下。
1 临床资料
例1，男，10岁，农村散居儿童。因发热9d于2005年7月3日收住院。4日胸片示支气管炎，血常规PLT 72×109/L，肝功能ALT 112IU/L、AST 77IU/L。入院查体：体温38.4℃，心率100次/min，体重22kg，咽部充血明显，右侧腹股沟可触及一3cm×2cm的淋巴结，质软，边界清，压痛，考虑肠伤寒，用复方新诺明、阿莫西林抗感染，仍发热，达39.5℃。7月10日再体检见右侧腹部一大小约1cm×1cm的黑色焦痂，追问病史，患者有放牛史，且发热后淋巴结肿大，出现溃烂、结痂。明确恙虫病诊断，改用阿奇霉素及四环素抗立克次体感染，病情好转，至7月16日焦痂已脱落。
例2，男，46岁，农民。因发热、头痛10d，咳嗽3d于2005年10月6日入院，发热38℃以上，伴头痛。在当地使用病毒唑、洁霉素、氧氟沙星抗感染治疗。查体：体温39.9℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血压15/11kPa，扶入病房，两颌下可触及2～3个豆大的淋巴结，活动，边缘清，两肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心律齐。入院诊为肺部感染、结核性脑膜炎，给以喹诺酮类及氨基糖甙类（加替沙星及丁胺卡那）为主的抗生素抗感染治疗。但使用后体温无下降，于是怀疑肠伤寒，重新体检又见左坐骨旁靠会阴部有一0.5cm×1cm的溃烂面，部分结痂，部分脓液，结合患者颌下淋巴结肿大及左腹股沟成簇淋巴结肿大，血象不高，肝脾肿大，考虑恙虫病可能性大，合并肺部感染。10月8日加用强力霉素及复方新诺明抗感染，体温迅速降至正常，病情好转。查体见体温36.4℃，心率86次/min，呼吸19次/min，血压16/9kPa，两肺呼吸音清，痊愈出院。
例3，女，52岁，农民。因发热，上腹部疼痛伴恶心、呕吐7d于2007年8月1日17时收住院。曾在当地卫生院诊治，症状无缓解。入院查体：体温38.5℃，血压19/11kPa，急性面容，抬入病房，神志清楚，胸前及双上肢可见米粒大小红色皮疹，压之褪色，双肺呼吸音粗无罗音，心率90次/min，律齐，腹平软，肝脾未扪及肿大，上腹部压痛，无反跳痛，墨菲氏征可疑阳性，右下腹部见一2cm×2cm结痂伤口，四肢肌张力无异常，神经病理征未引出。血常规WBC 14.7×109/L、N 70.7%、PLT 74×109/L，肝功能示总胆红素167.03μmol/L、直接胆红素68.69μmol/L、间接胆红素98.34μmol/L、ALT 296IU/L、AST 603IU/L、AKP 250IU/L, 腹部CT考虑胆囊炎改变、肝脾胰平扫未见异常，胸片示双下肺感染，心电图示窦性心律、窦性心动过速。拟诊败血症（脓毒血症），使用洛美沙星及头孢替唑抗感染治疗。8月2日患者仍发热，病情未缓解，经追问病史，患者发病前农忙有田间劳作史，而后出现高热、皮疹、淋巴结肿大、上腹部疼痛等症状，结合查体所见右下腹部一2cm×2cm结痂伤口的临床特征，遂考虑恙虫病诊断，加用强力霉素抗感染治疗。8月3日凌晨25分，突然抽搐，两次呕吐、伴吐白沫，体温36.5℃，血压24/15kPa，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗无罗音，心率86次/min，律齐无杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，四肢肌张力增高，巴氏征阴性。凌晨4时25分再次出现抽搐，伴吐白沫，牙关紧闭，四肢强直，体温36.5℃，呼吸30次/min，血压24/14kPa，四肢肌张力增高。4时55分突发心跳骤停并呼吸减慢，呈叹气样呼吸而后呼吸停止。双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，血压未测及，心音未闻及，双肺未闻及呼吸音，宣告死亡。患者住院1d病情发展快，未能完成外斐试验，出现全身炎症反应综合征，有明显中枢神经系统受损症状，定位弥漫性脑实质损害，致脑疝而心跳呼吸停止死亡。
2 讨论
恙虫病（亦称丛林斑疹伤寒）主要在东亚和西太平洋地区流行，在我国流行区域已经由东南沿海和西南地区扩大到长江以北诸多省市。其病原体为恙虫病东方体（又称恙虫病立克次体）。致病机制为在血管内皮细胞繁殖导致广泛血管炎。恙虫病的传染源为黄毛鼠、黑线姬鼠等20余种啮齿动物，人偶可为传染源。传播媒介为恙螨幼虫。人群对该病普遍易感，发病后获得对同株病原体持久免疫力，对异株免疫力维持时间短。该病夏秋季多见，潜伏期5～20日，起病急，表现为高热、寒战，以腋窝、腹股沟、会阴部位等处多见焦痂和溃疡，焦痂周围淋巴结肿大，以及皮疹等。外斐试验（OXk）大于1：320，或效价自1：50以上4倍增高具有诊断价值。间接免疫荧光等血清学方法结合外斐试验（OXk）可提高病原诊断率［1］。因为该病特异的组织病理改变为广泛的血管周围炎和血栓性血管炎，以肺、脑、心最显著，所以临床表现复杂多变，并发症多，各个系统均可受累，可致多器官功能损害。本组3例均未获得及时诊断，其中例1及例2，曾一度误诊为肠伤寒、结核性脑膜炎，均为重新查体发现特征性焦痂及溃疡，才考虑恙虫病，按后者治疗效果显著。由此可见，详细体检、认识本病流行病学特点及把握恙虫病具有高热、皮疹、焦痂和淋巴结肿大四大临床特征，对早期诊断帮助很大。及时给予特异性针对性治疗，可以大大改善病人的预后。例3属重症恙虫病，多脏器功能损害，由于败血症合并脑损害，就医太晚，病情发展迅速，未能挽救生命。
在恙虫病发生地区今后应提高警惕性，加强卫生宣教工作，消灭野鼠及恙螨。要让居民增强自我保护意识，加强防护，不要在杂草地上卧息。疫区野外工作者应做好个人防护，勿在草丛坐卧和晾衣。工作完毕后，及时淋浴更衣。如发现有恙螨幼虫叮咬，立即用针挑去，并用碘酒消毒伤口。临床医生诊断本病要注重临床特征，突然高热，出现特异性焦痂或溃疡，则诊断基本成立。如再发现淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等则更可确诊。有研究提示，在尚无有效恙虫病疫苗情况下，多西环素预防用药可能有效［1］。
【参考文献】
［1］汪复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2004,489～491.
作者单位：赣州市人民医院，江西 赣州 341000.