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【摘要】 目的 观察替米沙坦治疗前后慢性充血性心衰患者心功能的变化，研究替米沙坦对心室重构的影响。方法 5２例慢性心衰患者在应用利尿剂、受体阻断剂、洋地黄治疗的基础上随机分为A组（n=2４）和B组（n=2８），A组给予替米沙坦40mg/d；B组给予贝那普利10mg/d口服。治疗前及治疗后6个月分别检查超声心动图测定心功能和心室重构指标。结果 两组在治疗后6个月,NYHA分级较治疗前均有改善，差异有显著性(P<0.05)；两治疗组间差异无显著性(P>0.05)。两组在治疗后6个月左室射血分数、左室收缩末内径、左室舒张末内径较治疗前均有改善，差异有显著性(P<0.05); 两治疗组间差异无显著性(P>0.05)。结论 替米沙坦和贝那普利具有相似的抗心室重构效应，替米沙坦的耐受性更好。
【关键词】 替米沙坦；贝那普利；慢性充血性心力衰竭
Effects of telmisartan on reverse remodeling ventricle in patients with chronic congestive heart failure.
GAO Xiang, HE Ping.
(Department of Cardiology, Xinxiang Municipal Second People’s Hospital, Xinxiang 453002, Shandong, P. R. China)
Abstract：Objective To evaluate the effects of telmisartan on patients with chronic congestive heart failure (CHF). Methods Fifty- two patients were randomly divided into group A consisted of 24 patients treated with telmisartan(40mg, po, qd) for 6 months and group B consisted of 28 patients given benazepril (10mg, po, qd) for 6 months. The changes of NYHA class, biochem istry, liver function, renel function and echocardiography were observed. Comparison of thickness of ventricle byultrasound was made before and after treatment. Results After 6 months of therapy, NYHA class, left ventricular end diastolic diameter (LVDD), left ventricular end systolic diameter (LVSD), and left ventricular eject-ion fraction (LVEF) of both groups were improved significantly (P< 0.05), without significant difference (P>0.05) between two groups . Conclusion Telmisartan is similar with benazepril in treatment of CHF, which is able to remodel the hypertrophied ventricle, and ameliorates the heart function.
Key words：Telmisartan; Congestive heart failure; Ventricle remodeling
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因之一。目前已明确，导致慢性心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑在临床上表现为心室肥大，心室扩大和心室形状的改变。它的机制是一个非常复杂的过程，包括肾素－血管紧张素（RA）系统，去甲肾上腺素，缓激肽等因素的参与作用［1］等等，且心脏局部的RAS参与了心室重构的发生［2］。目前认为，阻断神经内分泌激活，阻断心肌重构是心衰治疗的关键。本试验应用ARB中的替米沙坦进行干预治疗，并采用超声心动图观察心功能的变化和来判断其对左心室重构的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2004～2007年门诊或住院患者52例。慢性CHF诊断按美国心脏病协会(AHA)标准，心功能按NYHA标准分级。慢性CHF患者在应用利尿剂、β受体阻断剂、洋地黄治疗的基础上随机分为A组（n=2４）和B组（n=2８）。A组给予替米沙坦40mg/d, 贝那普利10mg/d；B组给予贝那普利10mg/d口服。两组年龄、性别、心衰病因、心功能分级等指标差异均无显著性(P＞0.05)，见表1。并排除（1）肥厚性心肌病，围产期心肌病，活动性心肌炎，感染性心内膜炎（2）收缩压<90mmHg及明显肝肾功能不全者。表1 两组临床资料的比较（略）
1.2 治疗方法
全部患者给予常规纠正心功能不全（利尿，强心，β受体阻断剂）治疗的基础上，A组给予替米沙坦40mg/d, 贝那普利10mg/d；B组仅给予贝那普利10mg/d口服。治疗前及治疗后6个月详细询问病情并做体格检查，记录心功能分级。检查血常规，血生化，肝功能和肾功能。根据患者的血压和耐受程度适当调整药物的剂量，最后用超声心动图测定心功能和心室重构指标。
超声心动图与疗效观察：用美国产HP8100超声仪，探头频率2.5 MHz。患者取左侧卧位，按照超声心动图左室壁16阶段分法分别显示心尖四腔心切面与心尖左室长轴切面，分别测量左室收缩末期内径(LVESD),左室舒张末期内径(LVEDD)，室间隔与左室后壁厚度（IVSD和LVPWD）。根据Devereux校正公式计算左室重量指数(LVMi)、 左室射血分数（EF）。超声检查质量满意。观察２组心衰控制的疗效。
1.3 统计方法
测量指标以x±s表示，药物治疗前后和两组间显著性测定采用t检验。
２ 结果
2.1 随访及用药情况
２组均完成6个月的治疗和随访，Ａ组替米沙坦的用量４例为80mg/d,其他均为40mg/d。Ａ组中有1例出现轻度胃肠道反应，1例出现躯干部皮疹，给予抗过敏治疗后症状消失，1例出现无症状性低血压，给予补液后症状好转。因不良反应导致药物减量的发生率为12.5%;Ｂ组中有1例出现无症状性低血压,7例出现与药物有关的咳嗽，其中2例出现剧烈咳嗽，改替米沙坦口服后症状消失。因不良反应导致药物减量的发生率为28.6%。两组均无高钾血症发生和肾功能受损。
2.2 两组心功能的变化
Ａ、Ｂ两组治疗前后心功能变化的比较见表２。表2 两组NYHA变化的比较（略）
2.3 左室收缩功能和心脏结构的变化，见表3。表3 治疗前后超声心动图改变情况（略）
A组与B组患者治疗６个月后左室射血分数、左室收缩末内径、左室舒张末内径较治疗前均有改善，同治疗前相比差异有显著性(P<0.05)。两治疗组间差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
在充血性心衰的治疗中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂得到了广泛的应用。现代医学研究证实，ARB能部分阻断神经内分泌的激活，对心衰患者产生有益的血流动力学效应。替米沙坦是一种强效和特异性的非肽类ARB , 半衰期为18～24h，用药后1～4h即可起效，药效作用可达35h，且依从性好。它作用于RAS的末端受体水平，与受体部位结合而阻断血管紧张素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ,AngⅡ)，与ACEI类药物相比能更直接、更具选择性的阻断RAS。它也是选择性AT1 受体拮抗剂，它对AT1 受体的亲和力比对AT2 受体强约20 000倍，所以能极大限度的阻断RAS。有动物实验表明缬沙坦可干预大鼠心肌梗死后的心室重构，通过阻断血管紧张素Ⅱ而部分抑制心肌梗死时心肌细胞凋亡的发生，从而减轻或逆转心室重构［3］。替米沙坦抗心室重构的主要机制表现在以下方面［4～5］: 竞争性地与AT1 受体结合,全面阻断AgⅡ的生物学效应; AT1 受体被阻断后有更多游离的AgⅡ去激活AT2 受体,发挥与AT1 相反的生物学作用; 增高的AgⅡ对肾素分泌起负反馈作用导致肾素分泌减少。所以它能有效阻断AT1 介导的AngⅡ的活性,抑制AngⅡ产生的血管收缩、水钠潴留、促交感活性增加等作用,抑制心室重构。
本研究结果说明替米沙坦组和贝那普利均能明显改善NYHA分级和心功能指标，与对照组比较左室收缩末期容积和左室舒张末期容积下降，左室射血分数升高（P<0.05）。两组药物均能有效抑制AngⅡ的血管收缩反应，降低左室舒张末压力，减少左室舒张末期容积，减轻心脏前后负荷，提高心室收缩功能。替米沙坦组治疗6个月心功能明显改善的机制可能为应用替米沙坦后血浆Ang Ⅱ水平代偿性增高，激活AT2受体，使其表达增强，发挥抑制心肌细胞增殖和间质胶原沉积的作用。本研究也显示替米沙坦组治疗6个月后能明显抑制左室舒张末期内径的增大，抑制左室重构。
本研究用贝那普利作为对照组，因为目前，ACEI已经成为治疗慢性充血性心衰的基本用药［6］。动物实验证实［7］，ACEI减少了缓激肽的降解，加强了内源性缓激肽的作用而产生一氧化氮和前列环素，使血液动力学改善，可能会产生抑制左室重构的作用。本研究表明，贝那普利组治疗后6个月左室射血分数、左室收缩末内径、左室舒张末内径较治疗前均有改善，差异有显著性(P<0.05); 但治疗组间差异无显著性(P>0.05)。证实替米沙坦和贝那普利具有相似的抑制左室重构的效应，但替米沙坦组和贝那普利组不良反应导致药物减量的发生率为分别为12.5%和28.6%，故替米沙坦的耐受性更好。
【参考文献】
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作者单位：新乡市第二人民医院心内科，河南 新乡 453002.