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【摘要】 目的 了解2型糖尿病患者下肢血管病变的发生率，分析其相关危险因素。方法 用高分辨率彩色多普勒超声对120例住院2型糖尿病患者进行下肢血管检查，同时检测血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂、纤维蛋白原（Fib）和24h尿蛋白排泄率（UAE），观察患者的年龄、病程和发生周围神经病变（DPN）的比例。结果 经多普勒超声检查提示有不同程度下肢血管病变者79例（占65.8%），其中重度血管病变组28例（A组）、轻中度血管病变组51例（B组），无血管病变组41例（C组）。有下肢血管病变组的年龄、病程、HbA1c、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、Fib、UAE和DPN发生的比例均显著高于无病变组（C组）,P＜0.01；而年龄、LDL-C 、Fib和UAE在A组高于B组，P＜0.01或 P＜0.05。结论 2型糖尿病患者下肢血管病变的发生率高，年龄、病程、HbA1c、TC、LDL-C 、Fib、UAE和DPN是2型糖尿病患者下肢血管病变的危险因素。
【关键词】 2型糖尿病；下肢血管病变；危险因素
Analysis of incidence of vascular change at lower extremities in type 2 diabetic patients and relevant risk factors.
LI Tang-ying, LI Wei, ZHANG Xu-ri, et al.
(Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan, P.R. China)
Abstract：Objective To investigate the prevalence of vascular disease in the lower extremities and its related risk factors in type 2 diabetic patients. Methods There 120 cases patients with type 2 diabetes were detected by high resolution color Doppler ultrasonography, and the levels of blood glucose, glycosylated hemoglobin (HbA1c), serum lipids, fibrinogen and urinary albumin excretion (UAE) in 24 hours were examined. Results Various degrees of vascular lesions were observed in the lower limbs of 79 cases (65.8%), Severe and mild lesions were observed in 28 amd 51 cases, and 41 cases without vascular disease in the lower extremities . The age, duration of disease,the levels of fibrinogen, HbA1c, UAE in 24 hours, total cholesterol, low density lipoprotein-C and the accurrence of diabetic peripheral neuropathy (DPN) in the diabetic patients with peripheral vascular disease (PVD) were significantly higher than those without PVD (P<0.01), while the age, levels of fibrinogen, UAE in 24 hours, low density lipoprotein-C severe cases were significantly higher than that of mild cases (P<0.05). Conclusion The incidence of vascular lesions in lower limbs in type 2 diabetic patients is high, and the age, duration of disease, levels of fibrinogen, HbA1c, UAE in 24 hours , total cholesterol, low density lipoprotein-C and DPN in type 2 diabetic patients are risk factors of vascular diseases in lower extremities
Key words:Type 2 diabetes; Peripheral vascular disease; Risk factors
随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病下肢血管病变的发生率也明显增加，已成为糖尿病主要慢性并发症之一，严重影响患者的生活质量，是导致下肢截肢的主要原因。糖尿病患者一旦出现下肢缺血的临床症状如静息痛、间歇性跛行、缺血性坏疽等，则治疗困难，预后差。因此，明确其危险因素，及早发现和治疗显得意义重大［1～3］。作者以我院内分泌科和医疗康复中心2006年1月～2007年6月住院2型糖尿病患者为研究对象，分析2型糖尿病患者下肢血管病变的发生率及相关危险因素。
1 对象与方法
1.1 对象
符合1999年WHO诊断标准的住院2型糖尿病患者120例（男63，女57），年龄39～82（67.6±8.2）岁，病程0.5～32（16.5±9.1）年。
1.2 方法
1.2.1 所有病例入院后均行下肢血管彩色多普勒超声检查，下肢血管病变的诊断标准为［1］：(1)动脉内膜厚度≥1mm；(2)内膜不厚但回声增强；(3)班块（单发、多发、弥漫）；(4)狭窄。病变程度评定：(1)无病变者为正常；(2)只有1种性质病变者为轻度；⑶2种为中度；⑷3种及以上者为重度。
1.2.2 详细记录对每一位患者的年龄、病程，检测其空腹血糖（FBG）、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Fib和UAE，记录是否合并周围神经病变（DPN）、冠心病（CHD）、缺血性脑血管疾病等。
1.2.3 统计学处理
所有数据以均数±标准差（x±s）表示，用SPSS 11.0统计软件，采用但因素方差分析、χ2检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 经多普勒超声检查提示有不同程度下肢血管病变者79例（占65.8%），其中重度血管病变组28例（A组）、轻中度血管病变组51例（B组），无血管病变组41例（C组）。
2.2 有糖尿病家族史者34例（28.3%），合并冠心病者11例（9.2%）、缺血性脑血管疾病14例（11.7%），并发DPN者76例（63.3%）、糖尿病肾病37例（30.8%）、糖尿病视网膜病变29例（24.2%）。
2.3 下肢血管病变相关危险因素分析见表1。有下肢血管病变组的年龄、病程、HbA1c、TC、LDL-C、Fib、UAE和DPN发生的比例均显著高于无病变组,P＜0.01；而年龄、LDL-C、Fib和UAE在A组高于B组，P＜0.01或P＜0.05。表1 2型糖尿病下肢血管病变相关危险因素分析（略）
3 讨论
英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）已证实，严格控制血糖可显著减少糖尿病性微血管并发症糖尿病下肢血管病变是糖尿病大血管并发症之一，其病理变化主要是动脉粥样硬化，表现为血管内膜和中层厚度增加、斑块形成和钙化［1，2］。本研究结果显示，糖尿病下肢血管病变的发生与患者的年龄、病程、HbAlc、TC、LDL-C、Fib、UAE和DPN发生的比例等明显相关，提示糖尿病下肢血管病变是在高血糖慢性持续过程的基础上由多种因素综合作用所致。
随着糖尿病患者年龄的增长，增龄所致动脉硬化发生率高。病程延长意味着慢性高血糖的持续作用时间延长，HbA1c为体内糖代谢长期控制状况的一项指标，血糖长期控制不良导致HbA1c升高，高血糖几乎可使所有的蛋白质发生糖化，产生糖基化终末产物(AGEs)。AGEs在形成过程中可产生氧自由基，损伤血管内皮细胞及其功能；AGEs与单核/巨噬细胞结合刺激其产生细胞分裂素、生长因子和基质成分，使血管组织增生，促进动脉粥样硬化及斑块形成［3］。
糖尿病患者常常合并血脂代谢异常，小而密的LDL升高，LDL的主要蛋白质成分ApoB也被AGEs糖化，被AGE修饰的LDL因与肝脏的受体亲和力下降而半衰期延长，被巨噬细胞吞噬并堆积在细胞内形成泡沫细胞，促使动脉斑块的形成。此外，LDL的半衰期延长可增加LDL的氧化，导致动脉粥样硬化。脂质过氧化和糖基化可促进血管壁炎症，各种促炎因子、生长因子、粘附因子和趋化因子协同作用，从而导致血管壁硬化、粥样斑块形成。UKPDS进行危险因子与大血管病变发生率及死亡率关系的研究表明，LDL是影响最大的因子之一［3］。
Fib是肝脏细胞合成的不均一性的大分子蛋白，血小板膜上含有Fib黏附受体，Fib通过分子上的6个结合位点与毗邻血小板Fib受体结合而使血小板聚集。Fib作为凝血因子I是参与止血、血栓形成的主要物质，Fib的增高会使血浆和血液的粘度增高，改变血管内皮细胞的切变力引起内皮细胞损伤。最近的研究表面，血浆高Fib是预测糖尿病终点心血管事件的独立危险因子之一［4］。此外，Fib在体内可转变为纤维蛋白（Fb）和不溶性降解产物，这种物质对血管平滑肌细胞（SMC）有刺激作用，可使SMC由动脉中层迁移至内膜，并在内膜增值。有研究证实，Fib和Fb是早期胶状物质和动脉粥样硬化（AS）斑块的组成成分，并且比血管腔内血栓形成要早得多。血浆高Fib水平还是导致粥样斑块巨噬细胞帽的渗透性改变和斑块帽变薄的危险因素［5］。近年来国外亦有研究表明2型糖尿病下肢血管病变伴高Fib者较低Fib者预后不良，大血管相关疾病病死率较高［6］。对病变患者采用的血管成形术疗效与Fib亦密切相关，低Fib组成功率较高［7］。均表明Fib不仅是下肢血管病变的危险因素，也与其预后及干预治疗的疗效有关，故可将血Fib作为判断病情轻重及预后的重要指标。
微量白蛋白尿是2型糖尿病患者肾脏损害的早期表现，有研究证实伴微量白蛋白尿的糖尿病患者存在明显的内皮细胞功能紊乱［8］，内皮细胞功能损害后，血浆蛋白（包括脂蛋白）可通过受损的内皮细胞渗透至内膜下，促进动脉粥样硬化的发生。
此外，糖尿病下肢血管病变的发病原因还涉及许多方面，高血压也是其重要危险因素。有研究表面，伴高血压的糖尿病病人并发下肢血管病变发生率是不伴高血压的糖尿病病人的5倍。高血压可损伤血管内皮细胞，造成内皮细胞功能异常，对脂蛋白通透性增加，内皮素产生、白细胞粘附性增加，增强了氧化应激，血管壁重建，管腔缩小或增大，血管平滑肌细胞增生或肥大。胰岛素抵抗可使血管内皮产生的一氧化氮能力丧失，从而促进动脉硬化，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是重要的致动脉硬化的因素。
随着人口老龄化、糖尿病发病率的上升和现有2型糖尿病患者病程的延长，糖尿病下肢血管病变的发生率将会进一步升高，尽早诊断糖尿病，针对上述危险因素及早积极干预治疗，可减少、减轻糖尿病下肢血管病变的发生和发展。
【参考文献】
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［8］索丽霞，余叶蓉，喻红玲.2型糖尿病患者胰岛素抵抗、血管内皮细胞功能与微量白蛋白尿［J］.中华内分泌代谢杂志，2004,20(20):26～29.
作者单位：海南省人民医院医疗康复中心,海南 海口 570311.