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【摘要】 目的 探讨大剂量丙种球蛋白联合地塞米松、地塞米松以及大剂量丙种球蛋白三种方法治疗重度特发性血小板减少性紫癜（ITP）疗效。 方法 将93例重度ITP患儿随机分成地塞米松组（28例）、丙种球蛋白组（31例）和丙种球蛋白加地塞米松联合组（34例）治疗，连续监测治疗效果。 结果 联合组与丙种球蛋白组比较治疗后止血时间、血小板计数达到正常时间差异有显著性；联合组与地塞米松组、丙种球蛋白组与地塞米松组比较，治疗后止血时间、血小板计数达到正常时间、达峰值时间及血小板计数达到的峰值数差异均有非常显著性意义。 结论 大剂量丙种球蛋白联合地塞米松冲击治疗重度ITP比单用其中任何一种药物升高血小板的作用更迅速。
【关键词】 丙种球蛋白;地塞米松;特发性血小板减少性紫癜
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是儿科常见病，急性重型血小板减少性紫癜血小板计数（PLT）常<25×109/L，出血倾向明显，可致颅内出血或大出血，在短时间内迅速提高血小板至有效止血水平，是降低死亡率的关键。我们观察了三种方法治疗本病时血小板上升情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 93例的患儿均系1996年2月～2004年2月入住我科，全部符合急性重型ITP诊断标准［1］。其中男51例，女42例，年龄9个月～13岁，病程3～10d；临床表现均有皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄25例，牙龈出血16例，消化道出血8例。入院时所有患儿PLT均<25×109/L，其中25例≤10×109/L，最少的1例仅2×109/L，所有病例均做了骨髓细胞学检查，87例骨髓象示巨核细胞增多，6例骨髓象示巨核细胞正常，均有巨核细胞的成熟障碍。
1.2 方法
1.2.1 分组 随机分成三组，三组之间在性别、年龄、病情及血小板计数方面经χ2检验差异无显著性（P>0.05）。
1.2.2 治疗方法 在应用止血敏、维生素C等治疗基础上，分三组进行疗效观察：联合组：静滴丙种球蛋白400mg/kg.d，同时静滴地塞米松0.5mg/kg.d，连用5d；地塞米松组：静滴地塞米松0.5mg/kg.d，连用5d；丙种球蛋白组：静滴丙种球蛋白400mg/kg.d，连用5d。三组病例均于治疗第6d起口服强的松2mg/kg.d，之后渐减量，总疗程3～4wk。
1.2.3 观察指标 每天抽血查PLT及观察出血情况，比较各组治疗中PLT升至≥50×109/L，PLT升至≥100×109/L时天数、达峰值天数及PLT达到的峰值数。
1.3 统计学方法 采用SAS8.1统计软件检验。
2 结果
联合组与丙种球蛋白组比较，治疗中PLT升至≥50×109/L，≥100×109/L时天数差异均有显著性；联合组与地塞米松组、丙种球蛋白组及地塞米松组比较，治疗中PLT升至≥50×109/L，PLT≥100×109/L时天数、达峰值天数及PLT达到的峰值数差异均有非常显著性。见表1。
表1 各组治疗后检验参数变化（略）
注:a联合组与丙种球蛋白组比较,P＜0.05;b联合组与地塞米松组比较,P＜0.05;c丙种球蛋白组与地塞米松组比较,P＜0.05。
3 讨论
ITP是小儿常见的出血性疾病，血小板减少是引起出血的主要原因，重度ITP患者可发生大出血、颅内出血危及生命，由于患者血中存在血小板抗体，输入的血小板存活短暂，很快破坏，故输血小板不能有效提高血小板数，对于止血效果欠佳。一般认为PLT有效的止血水平为50×109/L以上，本研究把达此水平的时间作为重要客观指标比较三种方法的效果，探讨治疗的最佳方法。
肾上腺皮质激素一直作为临床上治疗ITP的首选药物，由于它具有降低毛细血管通透性，抑制巨噬细胞对致敏血小板的吞噬和破坏，减少血小板自身抗体的产生，对升高血小板计数，预防出血具有肯定疗效［2］。常规剂量强的松口服效果较差，近年来对重症患儿主张采用地塞米松或甲基强的松龙冲击治疗。胡群等研究认为，冲击治疗能同时提高血小板内cAMP，对血小板形态和功能的恢复也有一定作用，冲击疗法较口服强的松下降PAIgG明显且副作用轻，可以在1～2d控制出血症状［3］。本资料显示，地塞米松0.5mg/kg.d冲击治疗可以使重度ITP患儿(4.1±1.4)d PLT升至有效的止血水平50×109/L以上。
自从1981年Imbach首次应用大剂量丙种球蛋白治疗ITP以来，国内外类似的报道较多，大剂量丙种球蛋白升高血小板效果可靠，其机理：（1）封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核—巨噬细胞吞噬血小板的作用；（2）在血小板上形成保护膜，抑制血浆中IgG或免疫复合物与血小板结合，从而使血小板避免被巨噬细胞所破坏；（3）抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。盛光耀认为单独运用大剂量静脉滴注丙种球蛋白的升血小板效果与激素冲击疗法相似［4］。本组资料显示，与地塞米松组冲击疗法比较，静滴大剂量丙种球蛋白使PLT上升至有效止血水平的时间与PLT上升至正常的时间均明显缩短，且峰值明显增高，具有显效快的特点。
大剂量丙种球蛋白联合地塞米松冲击治疗与单独采用其中任一种疗法相比，有以下优点：使PLT上升更快、峰值高；使PLT上升至正常稳定时间长，避免单用丙种球蛋白的病情反复［5］；有利机体抵抗力提高。在条件许可的情况下，联合治疗应作为重症ITP患者的首选治疗，可有效地减少颅内出血及大出血的发生，降低死亡率。
【参考文献】
［1］ 黄绍良.小儿血液病临床手册［M］.第2版.北京：人民卫生出版社,1999,742.
［2］ 高举，罗春华.自身免疫性血小板减少性紫癜的发病机制及诊治进展［J］.中国实用儿科杂志，2003,18（2）：77～79.
［3］ 胡群，刘双又，郭艺杰,等.不同剂型、剂量的肾上腺皮质激素治疗小儿特发性血小板减少性紫癜疗效观察［J］.中国小儿血液，2000,5(2) ：59～60.
［4］ 杨锡强，显著文.儿科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004,417.
［5］ 苏秀瑛，林泽编.大剂量静脉注射丙种球蛋白对儿童特发性血小板减少性紫癜的治疗探讨［J］.中国小儿血液，1999,4（3）：130～131.
作者单位：梅州市人民医院儿科,广东 梅州 514031.