影响骨巨细胞瘤预后的临床病理相关因素分析

【摘要】  目的 研究影响骨巨细胞瘤预后的临床病理因素。 方法 对本院诊治的56例骨巨细胞瘤病例进行追踪随访，并对年龄、性别、发病部位、肿瘤大小、病理骨折、Campanicci’s影像学分级、WHO病理新分类及手术方式等临床病理相关因素与局部复发的关系进行统计分析。 结果 56例骨巨细胞瘤中9例局部复发，复发率为16.1%。恶性巨细胞瘤术后复发率（100%）和Campanicci’sⅢ级复发率（31.8%）较对照组高。而4种手术方式治疗中，单纯刮除术后局部复发率最高，为35%。肺部转移3例，均为恶性巨细胞瘤。 结论 WHO病理新分类、Campanicci’s分级和外科手术方式与骨巨细胞瘤复发具有相关性。

【关键词】  骨巨细胞瘤 复发 临床病理学

在中国，骨巨细胞瘤占原发性骨肿瘤的20%，远高于欧美国家（约3%～   8%），好发于青壮年的膝关节附近，在WHO新分类中被定义为“侵袭性的潜在恶性病变”，具有局部侵袭性强、复发率高，却又难预测其生物学行为等特征，是临床诊治的一个难点，对其预后相关因素尚待进一步研究。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  1993年1月～   2007年7月中山大学附属第二医院诊治的具有完备临床资料的骨巨细胞瘤病例56例，临床以局部肿胀、疼痛，伴功能障碍, 病理骨折等表现首次就诊44例，外院手术后复发转入我院12例。其中，男性29例，女性27例，年龄14～60岁（中位年龄28岁）。发病部位: 股骨远端14例，桡骨远端9例，胫骨近端9例，腓骨近端8例，股骨近端5例，椎骨3例，其它部位8例。

　　1.2  组织学分级  按照WHO2002年版骨巨细胞瘤最新分类［1］将骨巨细胞瘤分为两种：巨细胞瘤 53例；恶性巨细胞瘤3例，均为继发性。原发为巨细胞瘤，术后复发，恶变为骨肉瘤。

　　1.3  影像学分级  按照Campanicci’s影像学分级［2］,Ⅰ级（静止期）：病灶界限清楚，边缘有硬化带，病灶内呈肥皂泡样，基本不累及骨皮质，软组织未受侵犯。本组7例；Ⅱ级（活跃期）：病灶边缘较清楚，但少有硬化带,皮质骨完整但变薄、膨胀，无骨膜反应。本组27例；Ⅲ级（侵袭期）：病灶界限模糊，有皮质骨穿破及严重的软组织侵袭，合并骨膜反应。本组22例。

　　1.4  手术方法  依据部位、术前病理活检和影像学检查结果及是否为复发病例，采取不同手术方法：肿瘤刮除术（包括单纯刮除和扩大刮除）、肿瘤切除术和截肢术，辅以自体或异体骨移植，骨水泥填充和骨关节功能重建。

　　1.5  术后追踪随访  要求患者术后第1年每3个月复查1次, 第2年每6个月复查1次,以后每年1次直至术后12 年。随访复查患处的X线片,对影像学分级为Ⅲ级者、怀疑复发者及有肺部症状者加做胸部X线检查。

　　1.6  统计学方法  采用SPSS8.0统计软件进行统计学分析，用非参数检验（多组资料比较用Kruskal Wallis Test，两组资料比较用Mann-Whiteney U及Wilcoxon W法，小样本用Fisher精确概率法）。

　　2  结果

　　2.1  复发  本组患者获随访5～172个月。复发9例，复发率为16.1% , 复发时间为5～36个月, 平均16.7个月。恶性巨细胞瘤局部复发率（100%）明显高于普通巨细胞瘤（11.2%）；随影像学分级升高，骨巨细胞瘤复发率升高；外科手术范围越大，局部复发率越低。而年龄、性别、部位、肿瘤大小、以及病理骨折与否等因素与复发无明显关系。见表1。

　　2.2  转移  发生肺部转移3例，占5%，均为恶性巨细胞瘤，手术后复发并恶性变，并于再次手术后1年、2年及2.5年发现肺转移，化疗无效，死亡。

　　表1  56例骨巨细胞瘤临床病理因素与复发的关系（略）

　　注:Mann-Whiteney U及Wilcoxon W法; Fisher精确概率法。

　　3  讨论

　　3.1  复发的原因  骨巨细胞瘤局部侵袭性生长，不易清除干净是局部复发的主要原因。肿瘤与骨皮质交界处形成“指状突起”浸润生长，而在松质骨及软组织交界处可形成跳跃病灶, 这些都成为囊内刮除的死角。进一步的研究显示骨巨细胞瘤可能是通过一些蛋白酶，降解细胞外基质和基底膜，在浸润生长和转移过程中发挥作用［3］。笔者以往的研究［4］也显示骨巨细胞瘤的复发与基质金属蛋白酶及其抑制因子MMP-2/TIMP-2比值升高引起的局部骨基质溶解和肿瘤血管形成有关。

　　GCT恶性生物学行为是其高复发率的内在原因，影像学检查能反映肿瘤生长范围和生长方式，Prosser的研究［5］显示骨巨细胞瘤的复发与影像学分级相关,随影像学分级增高,局部复发率也增高。但也有报道［6］认为二者无关。近年来，由于CT、MRI的广泛应用，能更准确地判断肿瘤的外科边界，选择合适的手术方式及治疗方法。而手术方案的选择和手术技巧的掌握是复发与否的外在决定因素。肿瘤切除术可以实现无瘤边缘，有效控制局部复发，但对肢体的功能影响大。传统的刮除术对关节功能影响小，但复发率高（局部复发率为40%～85%）。然而，引入高速磨钻的扩大刮除术再加上各种辅助治疗却能大大降低复发率，达到广泛切除的效果，目前绝大多数报道的复发率在5%～15%之间［7］。

　　3.2  病理学对骨巨细胞瘤诊断的意义  上世纪40年代Jaffe提出的组织学分级方法［8］按多核巨细胞和基质细胞的多少及基质细胞分化程度，将骨巨细胞瘤分为Ⅰ～Ⅲ级，但实践证明此分级常常不能准确反映骨巨细胞瘤生物学行为，也不能推测预后、指导治疗。随着对该肿瘤认识的不断深入，2002年WHO新分类提出将骨巨细胞瘤分为两种：巨细胞瘤(Giant cell tumor)，组织形态为良性，但局部侵袭性生长，少数也可以发生远处转移，但死亡率低;恶性巨细胞瘤(Malignancy in giant cell tumor)，组织学为恶性，预后相当于高恶性级别的肉瘤。

　　此外，在分子病理学方面一些学者通过DNA含量分析、肿瘤相关基因、肿瘤血管生成和蛋白水解酶等因素对骨巨细胞瘤发生发展机理进行了深入研究，为骨巨细胞瘤进一步的诊断和基因治疗提供了理论基础。

　　因此，只有临床、影像和病理学三结合，在基础研究方面加深对骨巨细胞瘤的认识，在诊治方面积极地引入先进的技术手段，对骨巨细胞瘤的生物学行为进行综合评价和规范化的治疗，才能更有效控制骨巨细胞瘤，造福广大患者。

【参考文献】
  　　［1］ Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F. World Health Organization classification of tumors of pathology and genetics, tumors of soft tissue and bone［J］. Lyon: IARC Press, 2002:264～286.

　　［2］ Campanicci M, Baldini N, Bo riani S, et al. Giant cell tumo r of bone［J］. J Bone Jo int Surg Am, 1987, 69(1):106～114.

　　［3］ Schoedel KE, Greco MA,Stetler2stevenson WG, et al. Expression of metalloproteinases and tissue inhibitions of metalloproteinases in giant cell tumor of bone :an immunohistiochemical study with clinical correlation［J］. Human Pathol, 1996, 27:1144～1148.

　　［4］ 曾弘,文剑明,李海刚,等.骨巨细胞瘤MMP-2、TIMP-2的表达、肿瘤血管形成与复发的关系［J］.中国热带医学,2007,7(5):685～686.

　　［5］ Prosser GH, Baloch KG, Tillman RM, et al. Does curettage without adjuvant therapy provide low recurrence rates in giant-cell tumors of bone［J］. Clin Orthop Relat Res, 2005,435:211～218.

　　［6］ 郭乾臣，沈靖南，王晋，等. 影响骨巨细胞瘤复发的预后因素分析［J］.中华外科杂志，2006，44（12）：797～800.

　　［7］ S.TERRYCANALEed.Campbell’s Operative Orthopaedics. 10thedition［J］.US Mosby Inc, 2003, 813～817.

　　［8］ Jaffee HL, Lichtenstein L, Portis RB. Giant Cell Tumor of Bone. Its Pathologic Appearance, Grading , Supposed Variants and Treatment［J］. Arch Pathol, 1940, 30: 993～1031.

作者单位：中山大学附属第二医院广东 广州 510120