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【摘要】 目的 探讨乙肝病毒感染者体内血清标志物与乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)和转氨酶的相互关系及其临床意义。 方法 采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测HBV血清标志物，采用实时荧光定量PCR方法检测HBV-DNA，采用速率法测定血清内的转氨酶。 结果 随着病毒复制水平的增加，“大三阳”的检出率具有逐渐增加的趋势，而“小三阳”的检出率具有逐渐减少的趋势；“大三阳”与患者体内血清转氨酶异常检出率显著高于“小三阳”；在“小三阳”中，当HBV-DNA大于105时，转氨酶异常者的检出率显著增加，而“大三阳”中没有观察到该结果。 结论 “大、小三阳”可作为HBV复制和疾病进展评估的参考指标。
【关键词】 HBV 大三阳 小三阳 HBV-DNA 血清转氨酶
“大、小三阳"是指进行乙肝五项检查的两种不同结果。乙肝五项中的第一对是指表面抗原(HBsAg)和表面抗体(HBsAb),第二对是e抗原(HBeAg)和e抗体(HBeAb),另外第三对是核心抗体(HBcAb)和核心抗原(HbcAg)。由于在肝细胞中,核心抗原已被全部装配成乙肝病毒,血清中没有游离的核心抗原,故在周围血液中只能检测到第三对中的半对,即核心抗体。“大三阳”是指表面抗原、e抗原和核心抗体检测均是阳性。一般认为,“大三阳”传染性相对较强,同时演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大。“小三阳”是指表面抗原、e抗体和核心抗体检测均是阳性。“大三阳”和它的区别是前者e抗原阳性, 表示病毒复制活跃,常同时伴有乙肝病毒DNA(脱氧核糖核酸)阳性。“小三阳”通常是由“大三阳”转变而来,是人体针对e抗原产生了一定程度的免疫力,表示病毒已基本停止复制,若乙肝病毒DNA 阴性,则基本不再具有传染性。一般认为“小三阳”的传染性较小［1］。本研究观察了乙肝大小三阳患者血清标志物、HBV-DNA和转氨酶三者之间的相关性，探讨其检测的临床意义。
1 材料与方法
1.1 标本来源 从2006年6月15日～2007年11月2日在深圳国际旅行卫生保健中心同时接受检测乙肝五项及HBV-DNA检测和同时接受ALT、AST转氨酶及HBV DNA检测的乙肝病毒感染者。
1.2 试剂和方法
1.2.1 HBV血清标志物检测采用北京万泰生物药业ELISA Kit试剂盒，操作方法按说明书进行。
1.2.2 HBV-DNA检测PCR法，采用达安基因生物工程股份有限公司提供的HBVPCR荧光检测试剂盒，检测仪器为LightCycler全自动荧光PCR分析仪，操作方法严格按试剂盒和仪器说明书进行。HBV DNA基因检测下限为103copies/ml，检测上限为107copies/ml。将病毒载量（Viral Load, VL）依次分成4个组，分别为VL＜103，103≤VL＜105，105≤VL＜107和VL≥107。
1.2.3 ALT与AST的检测采用德赛诊断系统（上海）有限公司试剂盒，检测方法为速率法，检测仪器为Olympus AU640全自动生化分析仪。正常参考范围：0～40U/L。
1.2.4 应用Excel 2003对数据进行处理。并用软件SPSS 3.0进行统计，统计方法采用卡方检验。
2 结果
2.1 基本情况 同时接受检测乙肝五项及HBV-DNA检测的608份临床样本中，男性385人，女性212人，性别不详者11人，最小年龄7岁，最大年龄65岁。同时接受 乙肝五项、ALT及HBV-DNA检测的449份临床样本中，男性293人，女性155人，性别不详者1人，最小年龄9岁，最大年龄65岁。同时接受乙肝五项、AST及HBV-DNA检测的325份临床样本中，男性215人，女性110人，最小年龄10岁，最大年龄65岁。
2.2 不同病毒复制水平中“大三阳”与“小三阳”的分布 我们对深圳口岸医院门诊同时检测乙肝五项及HBV-DNA的608份临床样本进行分析。HBV DNA 103以下的是272例，其中“大三阳”8例（2.9%），“小三阳”175例（64.3%）； HBV-DNA位于103与105之间的是134人，其中“大三阳”16例（11.9%），“小三阳”82例（61.2%）；HBV-DNA位于105与107之间的是93人，其中“大三阳”52例（55.9%），“小三阳”20例（21.5%）；HBV DNA大于107 的是109人，其中“大三阳”90例（82.6%），“小三阳”10例（9.2%）,见表1。我们可以看出，当病毒复制水平在检测限（103）以下时，“大三阳”的检出率随着病毒复制水平的增加逐渐上升，而“小三阳”的检出率随着病毒复制水平的增加具有逐渐减少趋势。统计学分析显示，VL＜103组与103≤VL＜105组间大三阳的检出率间存在显著性差异（P<0.001）；103≤VL＜105组与105≤VL＜107组间大三阳的检出率间存在显著性差异（P<0.001）；105≤VL＜107组与VL≥107组间大三阳的检出率间存在显著性差异（P<0.001）；VL＜103组与103≤VL＜105组间小三阳的检出率间存在显著性差异（P=0.537）；103≤VL＜105组与105≤VL＜107组间小三阳的检出率间存在显著性差异（P<0.001）；105≤VL＜107组与VL≥107组间小三阳的检出率间存在显著性差异（P=0.014，P<0.001）。
表1 “大三阳”与“小三阳”在不同病毒复制水平中的分布（略）
Table 1 Distribution of ‘large three positive’ and ‘small three positive’ in different viral load group
2.3 ALT与AST在“大三阳”和“小三阳”组中的分布 我们对同时检测乙肝五项、HBV-DNA与ALT的449份样本，及同时检测乙肝五项、HBV-DNA与AST的325份样本进行分析。“大三阳”中ALT共123例，其中正常者75（61%），异常者48（39%）；AST共110例，其中正常者82例（74.5%），异常者28例（25.5%）。“小三阳”中ALT共201例，其中正常者168例（83.6%），异常者33例（16.4%）；AST共144例，其中正常者125例，异常者19例（13.2%）（见表2）。通过以上分析可以看出，“大三阳”中的异常者检出率均高于“小三阳”。统计学分析显示，大三阳与小三阳组内ALT异常者的检出率间存在显著性差异（P<0.001）；大三阳与小三阳组内AST异常者的检出率间存在显著性差异（P=0.013，P<0.001）。
2.4 不同病毒载量组“大三阳”与“小三阳”患者体内ALT与AST异常者的比较 “大三阳”组ALT异常者的检出率中VL＜103与103≤VL＜105间不存在显著性差异（P=1）；103≤VL＜105与105≤VL＜107间不存在显著性差异（P=0.815）；105≤VL＜107与VL≥107间不存在显著性差异（P=0.414）。
表2 异常ALT与AST在“大三阳”和“小三阳”组中的分布（略）
Table 2 Distribution of abnormal value of AST and ALT in ‘large three positive’ and ‘small three positive’ group
“小三阳”组ALT异常者的检出率中VL＜103与103≤VL＜105间不存在显著性差异（P=0.824）；103≤VL＜105与105≤VL＜107间存在显著性差异（P<0.001）；105≤VL＜107与VL≥107间不存在显著性差异（P=0.233）。“大三阳”组AST异常者的检出率中VL＜103与103≤VL＜105间不存在显著性差异（P=1）；103≤VL＜105与105≤VL＜107间不存在显著性差异（P=0.693）；105≤VL＜107与VL≥107间不存在显著性差异（P=0.210）。
表3 “大三阳”和“小三阳”人群中异常ALT在不同病毒载量组中的分布（略）
Table 3 Distribution of abnormal value of ALT in different viral load group among large three positive’ and ‘small three positive’ population
表4 “大三阳”和“小三阳”人群中异常AST在不同病毒载量组中的分布（略）
Table 4 Distribution of abnormal value of AST in different viral load group among large three positive’
and ‘small three positive’ population
“小三阳”组AST异常者的检出率中VL＜103与103≤VL＜105间不存在显著性差异（P=0.558）；103≤VL＜105与105≤VL＜107间存在显著性差异（P=0.002）；105≤VL＜107与VL≥107间不存在显著性差异（P=0.119）。
通过以上分析，我们可以看出“大三阳”组中，不同病毒载量组间的ALT和AST的异常检出率间均不存在显著性差异；而“小三阳”组中，尽管随病毒载量的增加ALT和AST异常的检出率有增加的趋势，但除103≤VL＜105与105≤VL＜107间的ALT和AST的异常检出率存在显著性差异外，其他均不存在显著性差异。
3 讨论
e抗原（HBeAg）阳性，是大三阳的重要标志，e抗原的存在表示乙肝病毒在体内大量的复制，并具有较强的传染性，这表明乙肝大三阳患者不仅自身体内病毒复制强，而且这一时期病人极易对家人、朋友及外界形成传染，这一时期一定要对患者的食具进行消毒隔离。对于一些e抗原和e抗体均为阴性的人,它所感染的乙肝病毒可能是已经产生突变的病毒株感染,它不能表达e抗原和e抗体。此时需要检查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸(HBV DNA),如果HBV DNA为阳性,表示病毒血症存在,仍然具有传染性［1］。
我们研究发现，“大三阳”患者体内转氨酶异常的检出率要显著高于“小三阳”，因此，“大三阳”除了传染性强之外，对肝脏造成的损伤程度也很大，患者体内病毒的不断复制会造成肝细胞渐进性碎屑化坏死，肝小叶遭到结构性破坏，肝功能失调，值得注意的是，大三阳患者肝功能不正常后，绝大部分将会发展为肝硬化。
另外，可能不同的复制水平导致了病变静止与病变活动两种不同的临床表现。现有的研究表明，血清中的HBeAg可部分封闭特异性的CTL，诱导免疫耐受性［2,3］。若血清中HBeAg分泌减少或阴性，这种免疫耐受性的诱导作用将减弱或消失。HBeAg阴性病例的血清HBV DNA水平越高，可能导致宿主的免疫攻击越强，变异毒株的复制水平可能与宿主的炎症应答呈正相关；这与HBeAg阳性感染不同，因有HBeAg诱导的免疫耐受，病毒的复制水平可能与宿主的炎症应答负相关［4～7］。
【参考文献】
［1］ 袁飞.乙肝病毒HVV-DNA检测的研究现状［J］.大众科学,2007,(6):103.
［2］ Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B virus immunopathogenesis［J］. Annu Rev Immunol, 1995,13:29～60.
［3］ Chu CM, Liaw YF. Natural history of chronic, hepatitis B virus infection: an immunopathological study［J］. J Gastroenterol Hepatol,1997,12:S218～5222.
［4］ Hadziyannis SJ,Vassilopoulos D. Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B［J］. Hepatology, 2001,34:617～624.
［5］ Lok AS,McMahon BJ.Chronic hepatitis B［J］. Hepatology, 2001,34:1225～1241.
［6］ Perrillo RP.Acute flares in chronic hepatitis B: the natural and unnatural history of an immunologically mediated liver disease［J］. Gastroenterology, 2001,120:1009～1022.
［7］ Rehermann B.Intrahepatic T cells in hepatitis B:viral control versus liver cell injury［J］. J Exp Med, 2000,191:1263～1268.
作者单位：深圳出入境检验检疫局国际旅行卫生保健中心，广东 深圳 518033