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【摘要】 目的 分析耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性及其产生的危险因素, 为临床合理使用抗生素提供依据和探讨该耐药菌的防治方法。 方法 采用常规方法检测我院2003～2007年临床标本分离的耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性，并回顾性分析比较该菌感染患者在院内采取的各项措施、病情发展等危险因素。 结果 2003～2007年共分离出769株铜绿假单胞菌，其中195株是耐亚胺培南株，占25.3%，每年耐亚胺培南株的检出率依序分别为15.7%、11.9%、13.8%、24.1%、41.4%。耐亚胺培南铜绿假单胞菌对其它抗生素的耐药率最低的是多粘菌素E（0.2%）,对氨基糖苷类的阿米卡星（46.1%）、庆大霉素(52.3%）和妥布霉素(52.6%)也相对较低。该菌感染单因素分析：入住ICU、使用广谱抗生素大于3周、住院时间超过4周、气管插管或气管切开、2周内接受碳青酶烯类治疗是耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染的危险因素。 结论 耐药性铜绿假单胞菌逐年增多,合理使用抗菌药物、缩短患者ICU住院时间、增强机体免疫功能等, 减少院内感染机会，有利于防止耐亚胺培南铜绿假单胞菌的产生。
【关键词】 铜绿假单胞菌 亚胺培南 耐药性 危险因素
铜绿假单胞菌是临床标本中常见的病原菌之一，由于它分布广泛、生存条件简单，它是引起医院感染的重要微生物［1］。与此同时，铜绿假单胞菌存在多重的耐药机制，随着感染增多，抗生素治疗过程中易发展为多重耐药。亚胺培南对革兰氏阴性菌有很好的抗菌活性，尤其是铜绿假单胞菌,但一旦对亚胺培南耐药，临床治疗上非常棘手。因此,加强对铜绿假单胞菌的耐药性监测,并了解其耐药性的变迁趋势，对有效地治疗和控制该菌的感染, 指导临床合理用药，减少其耐药性产生有重要意义。我们分析了2003年1月～2007年12月间我院分离的195株耐亚胺培南铜绿假单胞菌对15种抗生素的耐药情况，并对患者资料进行回顾性分析其相关危险因素,探寻临床防治耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染的措施。
1 材料和方法
1.1 菌株来源 于2003年1月～2007年12月从我院临床各科标本中分离的铜绿假单胞769菌株,标本的采集和细菌分离鉴定严格按《全国临床检验操作规程》进行。
1.2 仪器及试剂 采用法国梅里埃ATB微生物鉴定/药敏测试仪及仪器配套使用的ID32GN和ATB PSE试条。
1.3 质量控制 铜绿假单胞菌标准菌株ATCC2783由广东省临床检验中心提供。
1.4 菌种鉴定和药敏测试 菌株经纯分离后，取菌落作革兰氏染色镜检，以及氧化酶、葡萄糖O-F等必要的生化试验，按法国梅里埃ATB微生物鉴定/药敏测试仪操作手册对选取的菌落上机进行菌种鉴定和药物敏感性测定，其鉴定率均为99%以上。
1.5 药敏结果分析方法 铜绿假单胞菌耐药性分析采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.3软件进行分析。
1.6 相关危险因素分析 用检出耐亚胺培南菌株的195例中与随机195例检出对亚胺培南敏感株的感染患者病历资料进行对比，作感染的危险因素分析。
1.7 统计学处理 采用SPSS12.0版统计软件进行单因素分析,对计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 检出菌株来源分布 5年共分离出769株铜绿假单胞菌，分别来源于下呼吸道感染标本598株(占77.7%)、分泌物（脓）88株(占11.4%)、尿液33株(占4.2%）、血液21株(占2.7%)、腹水17株(占2.2%）、其它标本12株(占1.5%)。其中195株耐亚胺培南铜绿假单胞菌来源于痰和分泌物为主。
2.2 5年中耐亚胺培南铜绿假单胞菌检出情况 检出769株铜绿假单胞菌中195株是耐亚胺培南株(占25.3%)，2003～2007年每年检出耐亚胺培南铜绿假单胞菌株占比率依次分别是15.7%(15/95)、11.9%(11/92)、13.8%(17/123)、24.1%(53/220)、41.4%(99/239)。
2．3 耐亚胺培南菌株的耐药情况 195株耐亚胺培南铜绿假单胞菌对抗生素的耐药率见表1。从表中看出，对TOB、GEN、AMK耐药率相对较低。其次为3、4代头孢菌素。其中检出8株铜绿假单胞菌多耐菌株。
表1 195株耐亚胺培南铜绿假单胞菌对抗生素的耐药率（略）
2．4 相关危险因素分析 单因素分析显示以下因素是耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染的危险因素，见表2。
表2 耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染的危险因素分析结果（略）
3 讨论
铜绿假单胞菌是人类生活环境的常居菌，广泛分布于医院的各个环境，其抵抗力较强，可引起严重感染，其检出率以痰为最多［2］，是医院内感染的重要机会致病菌。该菌易于呼吸道和接触传播，对于那些慢性病患者、ICU等重症病人、传染病患者和血液病患者等免疫力低下的病人，其感染铜绿假单胞菌的机会增加。从本结果来看，标本以痰为主，其次是伤口分泌物，集中在呼吸感染和伤口感染患者中，与上述文献相符。5年来该菌的检出数逐年增加，一方面原因是我院重症的住院病人数逐年增多，另一方面也与该菌引起院内感染力较强有关。因此，医护人员要做好医院感染防控工作，以控制铜绿假单胞菌的传播和避免耐药性增加。
亚胺培南因其独特的抗菌优势，被临床较多用于革兰氏阴性杆菌引起的重症感染，但铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性产生的因素也随之增加。我院耐亚胺培南铜绿假单胞菌的检出率为25.3%，与全球的检出率15%～35%［3］相当。我院每年铜绿假单胞菌和耐亚胺培南铜绿假单胞菌株的检出率呈现上升的趋势，一旦该菌引起院内感染流行，或发展为多耐菌株， 临床上将面临困扰。
铜绿假单胞菌对碳青酶烯类药物耐药是由于菌体外层细胞壁的特异外膜通道蛋白OprD的丢失，使碳青酶烯类抗生素无法进入菌体内，从而对此类药物耐药［4］；主动外排泵蛋白表达增加以及部分菌株能产生水解包括碳青酶烯类等β-内酰胺类抗生素的金属β-内酰胺酶［5］，也是引起耐药的机制，临床治疗中碳青酶烯类药应防止滥用或少用，避免首选该药。从表1的各种药物耐药率分析，多粘菌素E耐药率最低，该药在我院临床上很少应用，当出现多重耐药菌株时该药可作为该菌的最后一道防线；同时该菌对氨基糖甙类相对较敏感，头孢3、4代次之。有报道：铜绿假单胞菌多以生物胶膜形式存在 ,群体内细菌间协同作用和多种耐药机制协同作用是其耐药特点［6］。因此,还需积累更多的临床资料以验证这些药物在体内对铜绿假单胞菌的抗菌活性，治疗上要发挥药物的协同增效作用以减少耐药菌的产生，从我院的治疗情况分析，含酶抑制剂β-内酰胺类或头孢三代与氨基糖甙类药二联、三联用药效果较好。
从表2的195例病人资料相关因素对比分析结果看，入住ICU、使用广谱抗生素大于3wk、住院时间超过4wk、呼吸道感染、气管插管或气管切开、2wk内接受碳青酶烯类治疗都是耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染的危险因素，与相关文献大致相同［7］。监护室的重症或老年的长期病患者，由于其抵抗力低下，生理机能较差，对细菌的易感性相对大，这些病人在都具有较长的住院过程，必然有各种创伤性的检查和治疗经过，几乎所有感染患者都接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流、呼吸仪器治疗等操作。一方面 , 这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降, 病菌易进入下呼吸道；另一方面，铜绿假单胞菌可以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在 , 难于清除且易反复感染。已感染的铜绿假单胞菌在亚胺培南的抗生素选择压力下，易筛选出耐药株，同时也容易诱导铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药机制的产生。
为避免或减少该菌的危害性,我们认为应以预防为主, 特别应加强对病区环境中该菌的监测, 医务人员应对手和各种器械正确消毒，通过改善患者营养状况、增强其免疫力、缩短ICU住院时间 ,减少该菌在呼吸道的感染机会，防止耐药菌株的定植和传播，同时，密切结合药敏结果，避免亚胺培南的滥用，针对性地选择抗菌药物进行合理治疗。
【参考文献】
［1］ 马越，金少鸿.我国细菌耐药性监测研究的新特点［J］.中华检验医学杂志，2005，28：344～348.
［2］ 李翊锐,卢建雄,杨月嫦,等.266株铜绿假单胞菌临床分离感染分布与耐药性分析［J］.中华实用医药杂志,2004,4(3):229.
［3］ Kucisec Tepes N.Pseudomonas aeruginosa-a singificant hospital pathogen and resistance to carbapenem［J］.Acta Med Croatica,2004,58:313～321.
［4］ 陈瑞,唐英春,朱家馨，等.铜绿假单胞菌对碳青酶烯类抗生素耐药机制-耐药株外膜蛋白OprD2缺失［J］.中国抗感染化疗杂志,2001,1(1):229～230.
［5］ 朱琴,彭少华,李从荣，等.产金属β-内酰胺酶铜绿假单胞菌的协同实验方法研究［J］.中华医院感染学杂志,2003,13(2):101～104.
［6］ 宋世平,黄春基.下呼吸道感染的病原菌变迁及耐药状况分析［J］.第三军医大学学报,2002,1(24):114.
［7］ 谢薇，刘原.西安地区耐亚胺培南铜绿假单胞菌感染现状及危险因素分析［J］.国际呼吸杂志,2007,27(18):1365～1368.
作者单位：广州市番禺区人民医院检验科,广东 广州 511400