老年原发性甲状腺功能减退症误诊原因分析

【摘要】  目的 探讨老年原发性甲状腺功能减退症误诊原因。 方法 对我院1994年1月～2005年12月误诊的原发性甲状腺功能减退症的60岁以上31例老年患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 本组31例误诊患者中，女性占多数。第一易误诊为心脏疾患，第二位为消化系统疾病， 第三位为神经系统疾病。 结论 老年甲减缺乏典型症状，临床表现多样，极易造成误诊。提高对本病的认识，结合临床表现进行必要的甲状腺功能检查是提高诊断率的关键。

【关键词】  原发性甲状腺功能减退症 老年 误诊 原因

原发性甲状腺功能减退症（简称甲减）是多种原因导致的甲状腺素合成减少、分泌或生物效应不足，机体代谢过低所导致的一组常见内分泌疾病。本病起病隐袭，临床表现多样复杂。老年人由于生理机能退化, 误把一些甲减症状视为正常老化表现, 同时由于缺乏典型症状，临床表现多样，极易造成误诊、误治，晚期因心脏等受累影响生活质量，严重者发生心衰、甲减心、黏液性水肿性昏迷危及生命。本文对我院1994年1月～2005年12月31例误诊的老年原发甲减患者的临床资料进行了分析， 探讨老年原发甲减的误诊原因。

　　1  临床资料

　　1．1  一般情况  31例老年甲减患者中，女性18 例， 男性13例， 女性多于男性。 年龄60～81岁，平均年龄67.5岁。病程2d～40年。

　　1.2  病因分析  31例老年原发甲减患者中，行甲状腺抗体检查者13例，其中甲状腺TgAb阳性者11例，TPOAB阳性者3例，TM-AB阳性8例。因甲抗、甲癌或甲状腺瘤行甲状腺次全切除术者4例； 甲抗药物治疗后甲减2例；亚临床甲减3例。

　　1.3  临床表现  31例甲减患者中有不同程度浮肿21例；表现为胸闷气短、心前区痛、心悸23例，有心力衰竭表现的4例；表现为表情淡漠、头晕、嗜睡21例；表现为腹胀便秘、腹痛、食欲减退食量减少16例；约不到1/3的患者有不同程度的乏力，皮干少汗，畏寒怕冷。其他表现为声音嘶哑，懒言少动，体重增加，记忆力下降，其它尚有耳聋耳鸣、言语不清、视物成双、恶心、消瘦、苍白、抖动、多发脑梗、呼吸困难、阴道出血等。合并高血压16例，脂肪肝3例，冠心病2例，呼吸睡眠暂停1例。

　　1.4  实验室检查

　　1.4.1  甲状腺功能  TSH 升高31例，TT4降低21例，FT4降低24例，TT3降低28例，FT3降低23例。2例亚临床甲减。1例复治患者。15例行甲状腺抗体检查者中，高TgAb 11例, 高TPO-Ab 3例，高TM-AB 8例。

　　1.4.2  血液生化检查  甘油三脂升高21例，胆固醇升高12例，血清酶升高CPK 27例，转氨酶升高12例，LDH升高11例，CK 16例、CK-MB 3例，淀粉酶3例。羟丁酸脱氢酶16例，谷氨酰转肽酶16例，血尿酸升高12例，血糖升高6例，肌酐升高8例，BUN升高4例。电解质紊乱5例。

　　1.4.3  血常规  轻到中度贫血7例。

　　1.4.4  心电图及影像学检查  低电压17例，ST-T压低11例，房室传导阻滞3例，心动过缓8例，心房纤颤2例。超声心动提示少到大量心包积液12例, B超提示腹水2例。X线提示胸水4例，心影增大5例。

　　1.4.5  甲状腺吸碘率  检测5例均降低。

　　1.5  初诊情况  31例老年甲减均为初诊，误诊为冠心病者14例。另误诊为胃肠疾病9例，神经系统疾病6例，肾炎或肾病2例。

　　2  讨论

　　2.1  老年甲减是老年人较为多见的内分泌疾病，有报道50岁以上人发病率为1%～14%［1］，女性多于男性。老年人甲减最常见的病因是甲状腺自身免疫疾病。本文资料中13例检测了甲状腺抗体，11例TgAb 抗体明显升高，3例TPO抗体明显升高, 8例TM-AB明显升高,约占所检测病例的75%。

　　2.2  误诊分析  老年甲减患者多无明显的临床症状或临床症状不典型，诊断难度较大。疲乏无力、怕冷、动作迟缓等症状往往被认为是衰老的一般现象，有时患者甚至无症状，易于漏诊或误诊。原发甲减由于甲状腺素缺乏出现心血管系统、消化系统、神经系统、血液系统、骨关节肌肉等受累。以心血管系统受累较为常见［2］。同时，老年患者常合并动脉粥样硬化、高血压、高脂血症等［3］，除常见的胸闷、气短、心悸等不典型的心血管症状外，更易在老年组而非高龄组发生冠心病，甚至出现心衰［2］。因而易被忽视或掩盖甲减症状，本组中因胸闷、气短、胸痛、ST-T改变、心肌酶升高、心脏扩大等原因误诊为心脏疾病的14例约占45%。9例因腹胀、厌食，腹痛、恶心、呕吐等症状误诊为胃肠疾病，6例因头晕、头痛或斜视误诊为神经系统疾病，2例因浮肿，尿蛋白阳性误诊为肾炎或肾病。

　　分析误诊原因:①老年甲减常常以某一系统症状为突出表现，并成为患者的主诉，接诊医生片面重视此系统症状，忽视了认真询问病史和系统查体，对老年甲减缺乏足够的认识和警惕；②原发疾病掩盖了甲减症状，甲减的发生易加重原有疾病症状，而掩盖了甲减本身的症状。对于老年心功能不全治疗效果不佳的患者应常规检测甲状腺功能，以排除合并存在的甲状腺功能减退症。提高诊断水平的关键在于熟悉本病的各种不典型症状，耐心仔细询问病史，一旦怀疑老年甲减就要进行有关的实验室检查，TT4、FT4降低，摄碘率呈低平曲线，伴有TSH升高和甲状腺球蛋白抗体、微粒体抗体阳性可诊断为原发甲减。

　　诊断明确后31例患者给予甲状腺素片或左旋甲状腺素替代治疗，从小剂量开始，缓慢加量，尤其是已有心肌梗死、心绞痛或心衰的老年患者。替代治疗疗效显著，临床症状逐渐改善，TSH逐渐下降接近正常时，减至维持量终生服用。

【参考文献】
  　　［1］ Levy EG. Thyroid disease in aged people［J］. Med Cli North Am, 1991,75(1):151.

　　［2］ Mariotti S, Cambuli VM. Cardiovascular risk in elderly hypothyroid patients［J］. Thyroid, 2007,17(11):1067～1073.

　　［3］ Goldman and Bennett. 西氏内科学［M］. 第21版.第7分册.西安:世界图书出版公司,2000,116.

作者单位：海南医学院附属医院,海南 海口 570102; 中国人民解放军第五路军医院,宁夏 银川 750004