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【摘要】 目的 提高对海南省五指山地区不典型恙虫病防治的认识。 方法 对琼州大学74例恙虫病学生患者的诊治过程及误诊原因进行分析。 结果 74例恙虫病学生患者的临床表现均有发热、头痛，伴全身酸痛、乏力等中毒症状，焦痂或溃疡、皮疹、淋巴腺肿大等临床特征，仅见于39%～65%的病例。 经予氯霉素、四环素治疗后病情均迅速好转获治愈。 结论 对在海南中部山区的琼大学生郊外活动后出现发热、头痛、而无鼻塞及鼻流清涕者应首先考虑到感染恙虫病，可予氯霉素或/和四环素进行诊断性治疗。
【关键词】 恙虫病 临床诊治 氯霉素 四环素
恙虫病是恙虫病立克次体所致的急性自然疫源性传染病,鼠类是主要传染源,恙螨幼虫为传播媒介。由于感染的恙虫病立克次体的株型毒力不同,对人的致病力也有差异,临床表现多样而复杂,并发症较多,易造成误诊和漏诊。现将1995年1月～2002年1月琼州大学74例恙虫病学生患者发病情况分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 74例患者发病年龄为17～24岁，男性42例，女性32例，发病多在每年4～11月。其中4～7月发病59例，9～11月发病15例。
1.2 临床表现
1.2.1 流行病学资料 发病前3wk内，均有郊外活动，如爬山、野饮、露天宿营、灌木从中坐卧。
1.2.2 所有病例均以发热、头痛为主，伴全身酸痛、乏力及全身中毒症状，均无鼻塞、鼻流清涕。
1.2.3 皮肤粘膜症状 焦痂或溃疡29例，皮疹38例，结膜充血51例。
1.2.4 呼吸系统 咳嗽56例，咳痰49例，胸痛27例，气急24例，肺部呼吸音减弱18例，湿啰音29例，干啰音13例，胸片提示支气管炎32例，肺炎19例，2例胸腔积液。
1.2.5 消化系统 腹胀、腹痛18例，恶心呕吐16例，腹泻9例，肝肿大22例，脾肿大41例，转氨酶增高17例，大便潜血3例。
1.2.6 泌尿系统 少尿5例，浮肿7例，尿蛋白＋～＋＋＋ 13例，尿中有白细胞21例，有红细胞20例，血尿素氮增高7例。
1.2.7 循环系统 BP＜10/6Kpa 8例，心悸21例，心动过速29例，心动过缓27例，室早5例，房早7例，ST段下多14例，T波低平15例，心肌酶增高13例。
1.2.8 血液系统 浅表淋巴肿大47例，鼻衄5例，紫癜7例。
1.2.9 神经系统 头晕63例，反应迟钝3例，抽搐3例，颈项抵抗2例，克氏征2例。
1.2.10 血生化检查 74例外裴试验(OXK) 1:160以上阳性13例。74例血常规白细胞计数在正常范围，中性粒细胞稍增高，嗜酸粒细胞多数减少。
2 治疗及转归
74例中31例临床表现较典型学生患者经琼州大学校医务所给予氯霉素或（和）四环素治愈。另43例患者在校医务所误诊为上感、气管炎、肺炎、脑炎等，误诊率达58.1%，转到我院住院治疗，多于3d后确诊，个别误诊达7d，最后均给予氯霉素或（和）四环素治疗及相应对症治疗，病情迅速发送,全部治愈。
3 讨论
恙虫病亦称丛林斑疹伤寒，临床上以发热、焦痂（或溃疡）、淋巴强肿大及皮疹等为特征。该病原学恙虫病立克次体，具有与变形杆菌外裴试验交叉免疫原性。流行病学上，海南省为我国多发地区，尤以省内中部山区人群普遍易感，于野外活动者发病率较高，一般为散发，流行多于夏秋季节的5～11月，以6～7月为高峰。其发病机制与病理解剖：病原体从恙螨叮咬处侵入人体，先在局部繁殖，引起皮损，继而直接或经淋巴系统进入血循环，形成立克次体血症，在血管内皮细胞和单核吞噬系统内生长繁殖，产生毒素，引起全身毒血症状和各脏器的炎性、变性病变。基本病变为全身小血管炎、血管周围炎及网状内皮细胞增生。被恙螨叮咬的局部皮肤先有充血、水肿，弄成小丘疹，继成水疱，然后坏死和出血，形成黑色痂皮，称为焦痂。焦痂附近的淋巴结肿大，并发出血甚至坏死。皮疹的发生是由于真皮内小血管炎、血管周围炎，或伴有出血。内脏普遍充血，肝脾因充血及网状内皮细胞增生而肿大。心肌呈局灶性或弥漫性心肌炎。肺有出血性肺炎，肾呈间质性炎症，脑膜可出现淋巴细胞性脑膜炎。因恙虫立克次体对人体的损害是全身性的，表现为多脏器不同程度的损害，严重者可致器官功能衰竭［1］。本组病例均有2个以上的器官受损（100%），其中3个器官受损者28例（37.9%），4个器官受损者30例（40.5%），5个器官受损者14例（19.9%）,6个器官受损者12例（16.2%），合并多器官功能衰竭者11例（14.9%）。
恙虫病最常见的受损器官有：肺、血液、肾脏、心脏。由于诸多器官受损，临床表现复杂多变，症状不典型，常造成误诊。本组学生患者的误诊率为58%(43/74),比周贵忠等报告31%(13/42)为高。多数误诊为上感、气管炎、肺炎等疾病，与林漫宇等报告类似［2，3］。而误诊的主要原因又在以下几个方面：①本病以散发为主，临床医生尤其非传染病专业的医生对本病缺乏足够的认识，体检不详细，而忽略无痛痒且位于隐蔽部位的皮肤焦痂或溃疡、造成漏检。②部分病例不典型，特征性表现不明显，诊断较困难，本组有皮肤焦痂或溃疡者39.2%，有皮疹的51.4%，淋巴肿大者63.5%，不典型病例较多，可能与恙虫病立克次体株型变化有关。③目前临床上最常用的外裴试验（OXK），因特异性不强，敏感度不高，早期阳性率低，对早期诊断亦无帮助。但上述所有病例均有共同点：(1)流行病学上，均有在恙虫病多发的地区和流行季节到郊外活动史；(2)均无鼻塞、鼻流清涕，均有发热、头痛、疲乏无力、食欲减退等全身中毒症状；(3)血常规白细胞计数在正常范围或偏低，中性粒细胞常稍增高。因此，对不典型病例患者具上述共同临床特点者，首先考虑为恙虫病，先予氯霉素或（和）四环素诊断性治疗，可提高诊治率，并缓解病情发展,减轻学生经济负担。
【参考文献】
［1］ 姚集鲁.恙虫病［M］.全国高等医药教材.传染病学 第5版.102～107.
［2］ 周贵忠,周桂花,何晶.42例恙虫病临床诊治体会［J］.中国热带医学,2006,6(9):1627.
［3］ 林漫宇.恙虫病2例误诊分析［J］.中国热带医学,2006,6(4):627.
作者单位：海南省第二人民医院,海南 五指山 572200.