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【关键词】 博宁 依普黄酮 钙剂 绝经后骨质疏松 治疗
骨质疏松症是中、老年人群中较普遍存在的疾病［1，2］，尤其是绝经后骨质疏松（PMO）是近几年比较突出的中老年妇女的公共健康问题之一，其特点是骨量减少、骨组织微细结构受损和脆性骨折的风险性增加。我院骨科自2004年2月～2007年10月以来，采用钙剂、依普黄酮、博宁三联治疗绝经妇女骨质疏松症34例获得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
１．1 一般资料 骨质疏松症按WHO诊断标准确诊［3］，均为自然绝经后的初诊妇女，临床上排除其他继发性骨质疏松，肝肾功能、血钙、血磷、血ALP正常。34例病人中，平均年龄为(56.5±6.3)岁，平均绝经年龄为(49.8±4.5)岁,绝经年限为0～22年，中位数为4.5年，平均身高(156.3±4.7)cm，平均体重为(58.0±7.5)kg。
１．2 治疗方法 所有患者连续服用依普黄酮(0.2g/次，饭后服，3次/d)和10%葡萄糖酸钙（10ml静滴 1次/d）、博宁（30mg静滴1次/6d）。2个月后复测患者骨密度以及血清钙、磷、ALP和晨尿羟脯氨酸(Hop/Cr);在服药期间每月随诊1次，观察患者临床症状、肝肾功能及血常规等生化指标，其中骨痛的评价按文献进行［4］。骨密度检测采用DEXA (Hologic2000型)，CV<0.45%，检测部位包括腰椎(L2～4)正、侧位(APL2～4，LatL2～4)和左股骨近端(Total)、股骨颈(Neck)，扫描方式为扇形扫描，骨密度复测采用“比较”分析方式；生化指标采用Beckman生化分析仪(CX7△)。数据显著性检验采用配对t检验。
2 结果
2.1 疼痛缓解 34例病人中合并骨痛者30例(其中1级20例，2级10例)，占总例数的88.24%；治疗1月末时仍骨痛者10例(均为1级)，占29.41%；治疗第2月末时仅存骨痛者2例，占5.88%。在治疗期间未见新骨折病例。
2.2 骨密度的变化 由表1可知，治疗2个月后，腰椎正、侧位及左股骨近端和股骨颈骨密度均明显上升(P<0.05)，各部位骨密度平均增长率分别为3.28%、4.41%、4.77%、2.56%。
2.3 血清ALP、血钙、血磷水平及晨尿Hop/Cr值的变化 治疗2个月后，血钙水平升高、血磷和血ALP水平及晨尿Hop/Cr值均下降，差异有极显著性意义,见表2，提示破骨细胞受到抑制，骨转换减弱。
表1 治疗前后腰椎和股骨近端骨密度的变化（略）
表2 治疗前后血清ALP、钙、磷水平和尿Hop/Cr值的变化（略）
2.4 副反应的评价 本组资料共发现主要不良反应：口服依普黄酮3例表现为胃肠道不适，且轻微，一般3～5d可自行缓解，多不影响治疗。博宁以胸闷、发热4例，为停药2d后症状消失。本组未发现药物过敏反应，治疗期间，血、尿常规正常，肝、肾功能未发现异常改变。
3 讨论
PMO是妇女绝经后体内雌激素水平下降、破骨细胞功能活跃、成骨细胞增殖受抑制、骨吸收大于骨形成、机体处于骨高转换状态的一种代谢性骨病。其特点为骨的生物力学性能减退，骨脆性增高和骨折风险增加。我国60岁以上老人骨质疏松发病率为59.87%，因骨质疏松导致骨折的约占9.6%。随着研究的深入，现基本认为骨代谢的调控与内分泌激素、钙磷调节激素及性激素的参与密切相关。侔善初［5］研究认为，雌激素是骨吸收的拮抗剂，成骨细胞及破骨细胞上均有雌激素受体。这些受体能够调节骨代谢，降低骨高转化，增加骨量，说明雌激素对骨有直接作用。近年普遍认为，妇女用雌激素替代治疗对延缓和阻断绝经后快速骨丢失、降低骨折发生率有重要作用，但雌激素有引起子宫内膜增殖、乳腺增生等副作用，使临床应用受到限制。依普黄酮是一种治疗骨质疏松的新药，其结构与雌激素相似，但无雌激素活性，进入人体内却可增加雌激素的活性。它通过抑制骨质溶解、刺激骨骼生长来减少骨质的循环率，在患者体内的雌激素诱导下使甲状腺细胞分泌降钙素而抑制破骨细胞的生成。其不良反应小，可长期服用。单纯补钙可以增加骨密度，有关分析表明，单纯补钙不能降低椎体骨折和非椎体骨折的风险。因此，单纯补钙对骨密度有意义，能预防椎体骨折，但没有统计学意义(P>0.05)，只能作为补充治疗和配合其他药物治疗。一般认为，雌激素仅具有防止失骨而无增加骨量的作用。雌激素与钙剂合用可有效预防骨质疏松。雌激素还可直接作用于成骨细胞的核内受体，调节1，25（OH）2D3 水平，从而增加和强化骨的形成［6］，骨钙不但可与雌激素协同作用，减少雌激素用量，降低治疗副反应的发生，还具有保护骨密度的作用，但单纯钙剂治疗作用有限［6，7］。因此，依普黄酮与钙剂合用可更有效防治绝经后骨质疏松。
双膦酸盐类药物治疗骨质疏松症是具有P-C-P结构，能抵御生物酶解作用，对破骨细胞发挥细胞毒作用，诱导成骨细胞分泌抑制因子，阻断破骨细胞启动的破骨过程，抑制骨吸收，强力亲和膦酸钙，吸附于骨组织中羟基膦灰石结晶表面，抑制其结晶和非结晶前体物质形成，阻止骨骼中钙盐“逸出”［8］。我院所用帕米磷酸二钠(博宁)是第二代的双磷酸盐，是对破骨细胞所介导的骨吸收的一种有效的特异性抑制剂，具有抑制骨吸收作用，能预防绝经后骨量丢失。它不仅能显著降低过高的骨转换率，明显提高骨量，改善骨质量，还能有效降低包括脊柱椎体、髋部和四肢的骨折及再骨折的发生率，通常静脉注射二膦酸盐帕米膦酸钠(Pamidronate)可降低血钙水平［9］，使用本品过程中，应注意监测摁清钙、磷等电解质水平。与钙剂合用可更有效防治绝经后骨质疏松。
目前我国骨质疏松症发病率高，人们对骨质疏松造成的危害更为重视。双磷酸盐类药物已发展成为最有效的骨吸收抑制剂，是骨质疏松治疗药物中研究最全面、疗效最确切、应用面最广的品种。雌激素替代治疗（ERT）法治疗绝经后骨质疏松是近年来国内相关研究的一大热点，其临床疗效多有证实。联合博宁、依普黄酮与钙剂是治疗绝经后骨质疏松的有效方法，疗效肯定，副作用少，值得临床推广。
【参考文献】
［1］ 孙达.放射性核素骨显像［M］.杭州:浙江大学出版社，2000，238～240.
［2］ 陈灏珠.实用内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2003，230～231.
［3］ WHO Study Group:WHO Technical Report Series,843［P］.Geneva: World Health Organization,1994,5.
［4］ 余传林，陈卫民，徐伟，等.国产羟乙膦酸二钠治疗骨质疏松症180例临床验证报告［J］.中国骨质疏松杂志，1997,3：52.
［5］ 侔善初.对老年人再发性骨质疏松的再认识及防治对策［J］. 中华老年医学杂志,1994,13（6）：363.
［6］ 李文君，吴增常.雌激素替代治疗对绝经后妇女骨代谢的影响［Ｊ］.中华内分泌代谢杂志，1992，8（1）:45～47.
［7］ 薛峰铭，武文臣，刘永盛，等.绝经后妇女骨质疏松症的防治［Ｊ］.长治医学院学报，1998，12（2）:128～130.
［8］ 郭世绂，罗先正，邱贵兴.骨质疏松基础与临床［Ｍ］.天津:天津科学技术出版社，2001，503～512.
［9］ Adami S,Zamberlan N.Adverse effects of bisphosphonates:a comparative review［J］.Drug Saf, 1996,14:158.
作者单位：武警海南边防总队医院，海南 海口 570208; 海口市人民医院, 海南 海口 570208