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【摘要】 目的 探讨扩张型心肌病（DCM）患者24h动态心电图中恶性室性心律失常与心率震荡（HRT）的关系,以及比索洛尔干预后的变化情况。 方法 选择有室性早搏的病人68例，分为DCM组和对照组，所有病人均行24h动态心电图监测，计算心率震荡的初始值（TO）、斜率（TS）；DCM病人在常规治疗基础上加用比索洛尔口服2月后复查24h DCG监测。 结果 DCM患者与对照组比较,TO升高,TS降低；DCM患者口服比索洛尔2个月后，HRT有明显改善，表现为TO下降,TS升高。 结论 自主神经调节功能受损是DCM发生恶性室性心律失常的重要原因，HRT可作为DCM判断预后的重要指标，比索洛尔能改善DCM患者HRT的异常。
【关键词】 扩张型心肌病 心率震荡 恶性室性心律失常 比索洛尔
扩张型心肌病（DCM）是构成充血性心衰的最常见病因，易因室性心律失常（VA）导致心源性猝死。本文研究扩张型心肌病患者24h动态心电图（24h DCG）中恶性室性心律失常与心率震荡（HRT）的关系,以及长效选择性β1受体阻断剂比索洛尔干预后的变化情况，探讨HRT在预测DCM猝死中的作用。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2002年1月～2005年12月间在我院心血管内科住院，并行24h DCG监测有室性早搏(必须是单发且有完全代偿间歇)的病人68例,分为两组:A组扩张型心肌病心功能稳定的病人26例，其中男性15例，女性11例,平均年龄(54±11)岁；B组有PVS但经各项辅助检查心脏无器质性病变者42例，其中男性24例，女性18例, 平均年龄(56±13)岁。两组间年龄和性别构成经t检验无统计学差异(P>0.05)。26例A组扩张型心肌病病人在常规治疗基础上加用比索洛尔（康忻，德国默克药业公司）口服，2.5mg/d，连续服用2月后复查24h DCG监测。
1.2 Holter检查和HRT分析 所有研究对象行24h DCG检查，应用美国Rhythmscan 8800分析系统将记录回放,通过人机对话去除房颤、伪差、干扰,经分析系统自动检出符合条件的室性早搏(室早前2个和后20个搏动均为窦性节律),计算并测量24h DCG 中反映HRT的两项指标窦性心率震荡的初始值(TO)和窦性心率震荡的斜率(TS)。TO为室性早搏代偿间期后的前2个窦性节律RR间期的均值,减去联律间期前的2个窦性心律RR间期的均值,两者之差再除以后者,TS则需测定室性早搏后的前20个窦性节律的RR间期的的均值,以RR间期的序号为横坐标,并以RR间期值为纵坐标,绘制RR间期值的分布图,再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算并做出回归线,其中正向的最大斜率为TS的结果。TO值以%表示,TS值以每个RR间期的毫秒变化值表示,TO的中性值定义为0, >0表明室早后初始阶段窦性心率减速,<0表明室早后初始阶段窦性心率加速；TS的中性值定义为2.5ms/RR间期，当>2.5/间期时,表明窦性心率存在减速现象,而<2.5/间期时,表明窦性心率不存在减速现象［1］。
1.3 统计方法 采用SAS10.0软件包进行统计学分析处理。所有测量数值以均数±标准差(x±s)表示。组间比较应用t检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 A、B两组HRT分析 A组（扩张型心肌病组）与B组（对照组）对比, TO、TS有显著性差异(P<0.01),见表1。
2.2 扩张型心肌病组病人口服比索洛尔前后HRT对比 扩张型心肌病组病人口服比索洛尔前后对比， TO、TS统计学上均有显著性差异, TO下降, TS升高,P<0.05,见表2。
表1 扩张型心肌病组与对照组窦性心率震荡对比（略）
表2 扩张型心肌病组病人口服比索洛尔前后窦性心率震荡对比（略）
3 讨论
室性期前收缩后的心率震荡作为一种新的检测心脏自主神经调节情况的指标应用于临床，对Chagas病患者的研究提示，心率震荡可以作为迷走神经早期病变的有效指标［2］。如果心率震荡的参数异常,就反映了患者自主神经调节功能的异常,而如果心率震荡现象正常存在时则提示这种自主神经调节保护功能的完整。
目前认为自主神经的调节功能与心脏性猝死密切相关：交感神经兴奋,心肌电稳定性下降,易于发生恶性室性心律失常;而副交感神经张力高时,心肌电稳定性提高,恶性室性心律失常发生率下降［3］。因此可以用心率震荡来进行器质性心脏病恶性室性心律失常发生的预测。
扩张型心肌病以心腔内径增大、室壁厚度正常或变薄、心室收缩功能减退为特征，室性心律失常常是它的主要临床表现，易因室性心律失常（VA）导致心源性猝死。本研究发现扩张型心肌病患者窦性心率震荡现象较正常健康者明显变钝,TO升高,TS降低，表明扩张型心肌病患者HRT明显受损，从而也说明自主神经调节功能受损是DCM发生恶性室性心律失常的重要原因。DCM在进展恶化过程中均伴有神经内分泌体液因素的激活,交感神经系统兴奋性增加,迷走神经系统活性受抑制。其次扩张型心肌病总是伴随心肌重塑,左心室进行性扩大,心肌扩张、纤维化,交感神经和迷走神经传入的冲动异常［4］, 这种交感神经的激活和迷走神经的抑制也使DCM病人HRT异常。
扩张型心肌病患者口服长效选择性β1受体阻滞剂比索洛尔2个月后，心率震荡现象有明显改善，表现为TO下降,TS升高。这可能是由于长效选择性β1受体阻断剂阻断神经内分泌激素活性，使交感神经张力减弱，迷走神经张力增强，降低儿茶酚胺水平，从而改善心电活动异常，减少心脏性猝死的发生。
【参考文献】
［1］ Schmidt G, Molik M, Barthel P, et al. Heart rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction［J］. Lancet, 1999, 353(7): 1390～1396.
［2］ Ribeiro AL, Schmidt G, Sousa MR, et al. Heart rate turbulence in chagas disease［J］. Pacing Clin Electrophysiol, 2003 , 26（2）: 406.
［3］ Lucreziotti S, Gavazzi A, Scelsi L, et al. Five-minute recording of heart rate valiability in severe chronic heart failure:correlates with right ventricular function and prognostic implications［J］. Am Heart J, 2000, 139(6):1088.
［4］ Wagstein F. Adrenergic beta-blocking agents in congestive heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy［J］. Eur Heart J, 1995, 16(suppl): 128.
作者单位：海南医学院附属医院心血管内科,海南 海口 570102