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【摘要】 目的 探讨中老年慢性阻塞性肺疾病(COPD) 并发自发性气胸的特点及诊疗方法。 方法 对2002～2007年我院收治的继发于中老年COPD合并自发性气胸73例的临床资料进行分析。 结果 治愈69例 (94.5%) , 死亡4例(5.5%)。 结论 中老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸起病隐匿, 病情进展快,常常会导致严重的心肺功能衰竭,危及生命,应尽早给予诊断和及时治疗。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 自发性气胸
Analysis of 73 cases with chronic obstructive pulmonary disease and spontaneous pneumothorax in middle-aged and elderly patients.
ZHENG Zhong-Sheng，CHEN Chao-Qin，XIAO Ling， et al.
（The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，Guangdong，P. R. China）
Abstract：Objective To discuss the clinic features, the diagnosis and the treatment of the chronic obstructive pulmonary disease and spontaneous pneumothorax in middle-aged and elderly patients. Methods Clinical data of 73 middle-aged and elderly patients with the chronic obstructive pulmonary disease and spontaneous pneumothorax between 2002 and 2007 treated in our hospital were analyzed retrospectively. Results In this series, 69 cases (94.5%) were cured and 4 cases (5.5%) died. Conclusion It is very difficult to diagnose the disease at the onset. The disease develops quickly and threaten life of the patients. Thus early diagnosis and treatment is indicated.
Key words：Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）; Spontaneous pneumothorax
中老年慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者自身肺功能较差,并发自发性气胸后其肺功能进一步受损, 加之回心血量减少及纵隔摆动, 易引起心、肺功能衰竭, 甚至危及生命,是内科的急症之一, 但由于其临床表现、病情演变、胸片特点不典型, 易被忽视,应引起重视。收集2002～2007年我院收治的并发于中老年COPD的自发性气胸73例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共73例，男47例，女26例，男：女＝1.8∶1。年龄最小40岁，最大89岁，其中，40～49岁5例 （6.8%），50～59岁17例 （23.3%），60～69岁25例（34.2%），70～79岁20例（27.4%），>80岁6例（8.2%），见图1。有吸烟习惯71例（97.3%），无吸烟习惯2例（2.7%）。病程 最少1d，最多达162d，平均(19.81±20.18)d。
图1 COPD合并自发性气胸患者年龄分布（略）
1.2 发病月份分布 1月5例（6.8%），2月5例（6.8%），3月7例（9.6%）， 4月6例（8.2% )， 5月5例（6.8%），6月9例（12.3%），7月7例（9.6%），8月2例（2.7%），9月8例（11.0%），10月6例（8.2%），11月6例（8.2%），12月7例（9.6%）。
1.3 诱发因素 呼吸道感染伴咳嗽51例（69.9%），屏气用力（抬重物、用力排便、打喷嚏等）21例（28.8%），情绪异常波动3例（4.2%），无明显诱因1例（1.4%）。
1.4 症状 胸痛14例（19.2%），呼吸困难57例（78.1%），咳嗽2例（2.7%）。
1.5 气胸部位、类型、压缩面积 左侧35例（47.9%），右侧38例（52.1%）。闭合型气胸例22（30.1%），张力型气胸36例（49.3%），交通型气胸15例（20.5%）。肺组织压缩小于20% 11例（15.1%），21%-49% 26例（35.6%），大于50%者36例（49.3%）。
1.6 并发症 皮下气肿14例（19.2%），纵隔气肿5例（6.8%），血气胸4例（5.5%），休克2例（2.7%），胸膜腔感染3例（4.1%）。
1.7 复发情况 复发1次12例（16.4%），复发2次1例（1.4%），复发3次1例（1.4%），复发4次2例（2.7%），无复发57例（78.1%）。
1.8 胸部X 线检查及血气分析结果 有64例经胸部X线检查确诊；有9例因病情较重, 无法摄片, 行胸膜腔试穿刺抽气后确诊。血气分析: 呼吸性酸中毒53例, 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒15例, 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒5例。
1.9 治疗方法 根据自发性气胸的不同类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择各种具体措施。常规给予卧床休息吸氧，肺组织压缩小于20％者给予观察，肺组织压缩大于20％者给予胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，经上述治疗无效或严重的血气胸患者予外科手术治疗。同时处理并发症。
2 结果
患者经休息、吸氧8例（11.0%）、胸腔穿刺抽气9例（12.3%）、胸腔闭式引流术治疗43例（58.9%）、抽气效果不佳改引流者6例（8.2%）、手术治疗7例（9.6%），痊愈65例，自动出院4例，死亡4例，3例死于肺性脑病，1例合并广泛的皮下气肿和纵隔气肿。
3 讨论
3.1 COPD并发气胸是内科急症, 近年来, 中老年人发病有增高的趋势。COPD患者由于支气管壁长期充血水肿, 纤维增生, 支气管平滑肌和弹力纤维破坏、机化引起管腔狭窄, 细支气管半阻塞、扭曲, 产生活瓣机制形成大泡, 当咳嗽或肺内压突然增加时破裂形成气胸。有时其破裂口呈单向活瓣, 呼吸时气体只能单向进入胸膜腔,即形成张力性气胸, 病人呼吸困难症状重, 甚至出现休克和循环障碍而危及生命。
3.2 根据本组病例, 总结COPD 并发自发性气胸临床特点如下。
3.2.1 一般资料 多见于40岁以上中老年人, 男多于女。夏季、冬季相对较高，与文献报道一致［1］。有研究［2］表明自发性气胸的发病时间有积聚性, 其发病和气温有一定关系, 过高或过低的气温均可使自发性气胸的发病增多。
3.2.2 症状特点 胸痛程度不剧烈, 发生率较低［3］,73例中出现的胸痛者14例(19.2%)。被原发病症状掩盖： COPD患者平常即有不同程度呼吸困难、喘息, 当这些症状加重时, 误认为COPD急性加重或哮喘发作。由于气胸压迫, 平时有效的平喘药物, 甚至加大剂量或建立人工气道应用呼吸机辅助呼吸也不能缓解呼吸困难, 此时应想到气胸的可能。COPD急性加重和支气管哮喘急性发作时常合并有上呼吸道感染、黏液栓塞、酸碱失衡等, 因而误认为病情加重系合并症所致, 忽略气胸存在。
3.2.3 体征 气胸的典型体征为叩诊过清音, 呼吸音降低, 由于COPD 和支气管哮喘有肺气肿和过度充气征, 此时如合并气胸很难识别。
3.2.4 病情发展 进展快, 病情重, 多呈张力性气胸表现。由于胸内压力高, 支气管收缩, 气道陷闭, 因而相应通气明显下降,VA/QC显著改变, 产生大量分流, 造成显著低氧血症, CO2进一步潴留,危及生命。部分老年患者呼吸困难程度与肺压缩程度不一致, 即使肺压缩<20%, 也会出现严重的呼吸困难及紫绀, 此时易被误诊为原发症加重。对于老年人, 如出现呼吸困难、紫绀,即使肺萎缩<20%,也应积极治疗,尤其是张力性气胸［4］。
3.3 治疗 要针对病因、病理及防止复发为主要目的进行综合治疗。单纯抽气治疗复发率高；采用胸腔闭式引流术大多可以治愈, 但也较易复发［5］；若患者身体好、能耐受手术者, 可在第二次复发时予手术治疗,以提高病人生活质量。
综上所述，中老年COPD并发自发性气胸患者年龄大, 体质差, 病情重, 变化快, 必须及早检查确诊, 以免漏诊；处理谨慎,考虑各方面因素；治疗时以综合措施为主, 尽早排气, 缓解病情, 降低死亡率。
【参考文献】
［1］ Ozenne G, Poignie P, Lemercier JP，et al. Meteorological conditions and spontaneous pneumothorax. Retrospective study of 165 cases in the Rouen area［J］. Rev Pneumol Clin, 1984，40（1）:27～33.
［2］ 张抱一, 郑永克.自发性气胸发病时间规律的研究［J］. 现代实用医学，2006，18（11）：791～792.
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［4］ 黄绍光. 肺内科新进展［M］. 第1版. 北京:人民卫生出版社, 2000,361～363.
［5］ 张爱霞, 刘志强. 慢阻肺并发自发性气胸47例治疗体会［J］. 哈尔滨医药, 2000,20(4):15.
作者单位：汕头大学医学院第一附属医院,广东 汕头 515041.