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【摘要】 摘要：目的 探讨糖尿病患者在胸部手术围术期血糖控制及其对手术的影响。 方法 对21例胸部肿瘤病人合并糖尿病时围手术期的血糖调控情况进行回顾性分析。 结果 21例患者入院时空腹血糖平均（9.4±1.6）mmol/L。术后第1、2、3d平均血糖分别为（11.8±1.0）mmol/L、（11.2±1.0）mmol/L、（9.8±1.0）mmol/L;手术并发症发生率为14.3%，其中吻合口瘘，肺部感染，肺功能不全、呼吸机支持各1例，无死亡，无糖尿病酮症的中毒发生。 结论 糖尿病患者经正规的围术期处理，将血糖维持至基本正常水平，是可耐受复杂的胸部手术。
【关键词】 糖尿病 胸部肿瘤 围手术期
我国目前成人（＞25岁）糖尿病患病率为3.21%，且呈逐年上升趋势［1］。在胸部肿瘤病人中伴有糖尿病者明显增多。糖尿病被认为是影响外科手术及术后痊愈的危险因素之一，可能增加胸部手术后的并发症发生率，这一点在胸外科医师面前是一种严峻挑战。现就我院自2002年3月～2006年3月收治的胸部肿瘤并糖尿病行胸部手术治疗的患者21例，对胸部外科手术及围术期处理的若干问题探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例中，男15例，女6例，年龄42～76岁，中位年龄58.2岁。依照1999年WHO制订糖尿病诊断标准，均可诊断为2型糖尿病。其中有明确糖尿病病史17例，病程3个月～10年，平均2.35年，入院后确诊者4例。21例患者入院时空腹血糖平均（9.4±1.6）mmol/L，尿糖（+～+++）。
1.2 胸部疾病种类 原发性肺癌8例，肺部良性病变5例，纵隔肿瘤1例，食管癌4例，贲门癌3例。
1.3 方法
1.3.1 21例患者均行手术治疗，其中肺叶切除9例，全肺切除1例，肺楔形切除3例，食管贲门癌切除胃代食管7例，纵隔肿瘤切除1例。在完善常规的围术期处理的同时，根据其原治疗情况，给予全面评价，采用合理有效药物妥善处理，老年人（年龄>60岁者）常规给予营养极化液以利心脏和肝脏营养，待其功能基本恢复正常后才施行剖胸手术。术前数日有慢支或呼吸道分泌物增多者应予雾化吸入，绝对禁烟；对进食梗阻，营养情况较差患者，要注意纠正体内电解质、酸碱平衡、贫血和低蛋白血症等，同时应用广谱抗生素来预防感染。
1.3.2 术前血糖调控 由于胸部手术是复杂手术，术前采用糖尿病饮食控制以外，应停用口服降糖药或长效胰岛素，而改用普通胰岛素，并每日测3餐前及睡前4次血糖和尿糖，按个体化原则有针对性地根据其血糖、尿糖变化调整用量，控制术前血糖在7.0～11mmol/L之间，尿糖（－）～（+）。
1.3.3 术中血糖调控 麻醉均采用气管插管、静吸复合麻，术中每小时监测血气和血糖，用0.9%氯化钠溶液50ml+胰岛素50u微量泵，将血糖控制在8～11mmol/L。术中全采用平衡液和胶体液等不含糖补液，如需含糖补液，则从3～4g糖加入1U胰岛素的比例给予。术中保持呼吸、循环平稳，尽量缩短手术时间，减少手术出血。
1.3.4 术后血糖调控 术后早期，以静脉胰岛素微量控释将血糖控制在8～11mmol/L。在患者进食糖尿病半流质至恢复术前饮食期间，以术前按糖尿病治疗个体化原则为基础，恢复术前治疗。禁食期间每日输糖量维持在150～200g之间，胰岛素和糖比例以1:3～1:4为宜，严重感染患者伴不同程度胰岛素抵抗，其比例可提高至1:2，使血糖水平控制在11mmol/L以下，同时予以短效胰岛素皮下注射，1次/6h，根据血糖及尿糖调整胰岛素用量，尿糖（+）不用胰岛素，（++）用4u，（+++）用8u，（++++）用12u，稳定后改为维持量。
连续静脉胰岛素微量控释法标准比方案（0.9%氯化钠溶液50ml+胰岛素50u）：（1）毛细血管内血糖监测比测定血糖水平，用微量泵调整胰岛素用量,不同血糖水平采用微量泵给药的胰岛素用量:血糖值<8mmol/L,胰岛素0U/h;血糖值8～mmol/L,胰岛素1U/h;血糖值11～mmol/L,胰岛素2U/h;血糖值14～mmol/L,胰岛素3U/h。（2）血糖监测频率：每间隔1h测定1次血糖，至血糖为8～11mmol/L，胰岛素量相对稳定时，改为2～4h测定1次血糖。
2 结果
本组21例患者中入院时空腹血糖平均（9.4±1.6）mmol/L，尿糖（+～+++），术前血糖控制在7.0～11mmol /L之间，尿糖（－）～（+），符合有关文献的要求标准［2］。本组术后第1、2、3d平均血糖分别为（11.8±1.0）mmol/L、（11.2±1.0）mmol/L、（9.8±1.0）mmol/L。术后发生并发症3例，发生率为14.3%，其中1例为吻合口瘘，1例为肺部感染，1例肺功能不全，呼吸机支持。无糖尿病酮症酸中毒发生及死亡。术后平均住院时间21d（13～45d）。
3 讨论
糖尿病是由B-胰岛细胞功能不全，导致体内胰岛素不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷或胰高血糖素增多引起糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，伴有水电解质和酸碱平衡失调。近年来研究表明糖尿病患者在确诊前，其病程大约已有10年，在新诊断的2型糖尿病患者，已存在并发症者约占50%，其造成的多脏器功能损害可产生或加重外科疾病［3］。胸部手术创伤大、手术时间长、机体抵抗力下降，毛细血管通透性增高，白细胞吞噬能力降低，且血液中糖浓度增高促进细菌繁殖，易致各种感染。而感染又会促进血糖增高，加重糖尿病形成恶性循环，使感染不易控制。糖尿病患者由于微血管病变，外周血供减少，胶原蛋白合成减少，纤维母细胞功能下降，肉芽组织生成减少，易发吻合瘘或伤口不愈。
目前糖尿病治疗观念已逐渐发生改变，有学者主张糖尿病患者，患病早期应用胰岛素，避免口服降糖药物带来的肝、肾功能损害等副作用，尤其在2型糖尿病患者，约80%伴有肥胖或既往有肥胖史［4］，结合饮食控制及减轻体重，一定程度上改善胰岛素抵抗，疗效更为显著。所以进食后仍可以采用胰岛素皮下注射的方式，并监测餐前血糖进行调整，折线后即可逐渐过渡至长效胰岛素管理。胸部疾病患者以2型糖尿病多见，围手术期胰岛素剂量的评估，因患者年龄、病史长短、病情严重程度，肝功能情况，降糖药物或胰岛素使用等诸多不同，且多伴有程度不等的胰岛素抵抗，所以胰岛素剂量估计应从控制高血糖出发，遵循“小剂量开始，个体化调整”的原则［5］。
我们的体会是2型糖尿病患者术前予以胰岛素强化治疗，初次使用胰岛素是按体重以0.25～0.50u/kg计算出全天用量，根据所用胰岛素，如果是短效胰岛素则平均分为3次于每餐前0.5h皮下注射；如果是中效胰岛素，2次/d，分别在早、晚餐前注射。患者如有高热、感染等可使血糖降低，治疗时应予注意［6］。本组患者经治疗后，将血糖控制在空腹血糖为（8.0±1.0)mmol/L，尿糖（+）时，为手术较佳时期。术后早期以静脉胰岛素微量控制将血糖维持在8～11mmol/L，为围术期较佳状态。我们认为糖尿病患者术后中等度的血糖升高是可以接受的，而低血糖则是十分危险的。
糖尿病是影响胸部手术安全性及增加术后并发症的危险因素之一，围手术期严格的控制血糖是降低并发症发生率的关键，这已被多数学者认同，笔者认为糖尿病合并胸部疾病的患者中，规范围手术期胰岛素强化治疗，有效控制血糖，对减少术后并发症，促进患者早日痊愈有积极意义。
【参考文献】
［1］ 向红丁, 吴伟, 刘烛群, 等. 1996年全国糖尿病流行病学基线调查报告［J］. 中国糖尿病杂志, 1998, 6:131～133.
［2］ 马宽生，何振平.糖尿病对肝切除的影响和对策［J］.中国实用外科杂志，1999,19:136～138.
［3］ AIbert KGMM. Diagnosis and type of the diabetes［J］. Diabetes voice, 1999, 44:35～41.
［4］ 沈雅舟. 2型糖尿病的减肥策略与评价［J］.中国实用内科杂志, 2003, 24:135～136.
［5］ 雷道雄, 艾中立, 刘志索. 外科患者并存糖尿病的特点及其围手术期处理［J］. 中国实用外科杂志, 1999, 19:145～146.
［6］ 颜纯. 关于糖尿病病人胰岛素治疗的问题［J］. 中国糖尿病杂志, 2000, 8:120.
作者单位：海南省农垦总局医院,海南 海口 570311.