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【摘要】 目的 观察双途径联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌合并胸腔积液的安全性及有效性。 方法 胸腔穿刺植入外周置入的中心静脉导管（PICC），引流干净胸腔积液后灌注顺铂，第2d予以静脉紫杉醇＋卡铂方案化疗，此方案每3周重复1次，每个患者至少接受2个疗程。 结果 38例患者入组，均可行毒性及疗效评价，没有完全缓解患者。治疗胸腔积液的有效率为81.6％,总的疾病治疗有效率为47.4％，其中部分缓解18例。主要毒副反应为骨髓毒性及胃肠道反应,均相对较轻，以Ⅰ～Ⅱ级为主。 结论 胸腔灌注顺铂联合静脉紫杉醇＋卡铂方案化疗相结合的治疗方法安全有效，值得临床进一步研究应用。
【关键词】 顺铂 紫杉醇 卡铂 非小细胞肺癌 胸腔积液
Clinical observation on effect of two-way treatment combined with chemotherapy on non-small cell lung cancer at advanced stage.
PENG Pei-jian, LIN Zhong, TAO Hong-mei, et al.
(The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sun University, Zhuhai 519000, Guangdong, P. R. China)
Abstract：Objective To evaluate the toxicity and efficacy of two-way combined chemotherapy in the treatment of advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) patients with malignant pleural effusion. Methods Cisplatin was injected into thoracic cavity on day 1 from an embedded peripherally inserted central catheter（PICC）after the pleural effusion was drained out, and intravenous injection of paclitaxel and carboplatin (TC) were administered on day 2, this combined regimen was repeated every three weeks. All patients received at least two cycles of the treatment. Results Thirty-eight patients were enrolled. All patients were included in the toxicity and efficacy analysis. There were no complete responses，the efficiency of treating pleural effusion was 81.6% and the overall response rate was 47.4% including 18 partial response. The major toxicity included myelotoxicity and gastrointestinal toxicity, and most of which were I～II grade. Conclusion Thoracic cavity administration with cisplatin combined with intravenous chemotherapy of TC regimen demonstrates clinical activity and an acceptable safety profile in advanced NSCLC patients with malignant pleural effusion. Further investigation is warranted.
Key words：Cisplatin; Paclitaxel; Carboplatin; Non-small cell lung cancer; Pleural effusion
恶性胸腔积液是晚期非小细胞肺癌常见的合并症状之一,既影响患者的呼吸功能,加速了病情的恶化,又严重影响患者的生存质量,成为临床治疗的难点。控制胸腔积液、缓解症状,提高生活质量及改善生存是治疗晚期非小细胞肺癌并发胸腔积液的主要目的。目前治疗的方法很多,我院自2003年9月～2008年1月期间，采用胸腔灌注顺铂联合静脉紫杉醇＋卡铂方案化疗相结合的治疗方法，治疗晚期非小细胞肺癌并胸腔积液患者38例，取得较满意的疗效，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般材料 从2003年9月～2008年1月，38例患者入组，其中男性28例，女性10例，中位年龄43岁（范围：27～75岁），治疗前均经病理或细胞学检查、胸片、胸部CT、或B超等诊断为非小细胞肺癌并胸腔积液，其中腺癌20例，鳞癌18例。化疗至少2周期以上, 所有患者符合以下条件：Karnofsky评分：≥60分；WBC＞4.0×109/L, PLT＞100×109；肝肾功能、心电图正常。
1.2 方法 患者行胸腔穿刺置管引流术前均以B超定位,穿刺时患者取坐位,一般选取腋中、腋后或肩胛下角线上第7 、8或9肋骨上缘为穿刺点。常规消毒铺巾后,以2％盐酸利多卡因自皮肤逐层麻醉至胸膜,见有胸水后换PICC穿刺针缓慢进针,感明显突破感及见有胸水涌出后,拔出穿刺针,再在导丝引导下置入导管,一般送入胸腔约10～15cm ,后拔出导丝,调节导管长度为最佳长度后将其固定于胸壁上,盖无菌贴膜,导管接负压引流瓶。第1d引流量一般为800～1 000ml,持续引流2～3d至胸水引流干净撤去负压引流瓶,由引流管注入生理盐水40ml、DDP 40～60mg后拔管。嘱病人多次翻转体位,一般每30min翻转1次,共6～8次,以利药物与胸腔充分接触。于胸腔化疗的第2d配合全身化疗,具体方案为: 紫杉醇135～175mg/m2＋卡铂（AUC＝5），每次化疗前常规予以5羟色胺受体阻断剂止呕，以及常规予以地塞米松、苯海拉明和西咪替丁抗过敏，不需予以水化利尿。3周为1个疗程，如果患者于下一个疗程复查未见有胸腔积液时，便不再予以胸腔穿刺及胸腔内给药，仅予以静脉TC方案化疗，所以患者按方案至少进行2个疗程的治疗。
1.3 疗效及毒性评价 参照实体瘤治疗疗效评价标准(Response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)进行疗效的评价。其中，CR表示完全缓解，PR表示部分缓解，SD表示病灶稳定，PD表示疾病进展，有效(RR)＝CR+PR。治疗期间定期进行胸水B超、X 线检查,以及每2个疗程行胸部CT检查以评价胸水的变化及肿瘤情况。化疗毒性按不良反应按WHO抗癌药急性与亚急性毒性表现与分级标准进行评价。治疗期间定期进行血常规、肝肾功、心电图等检查以评价毒性反应。
2 结果
2.1 临床疗效 所有患者均接受了2个或2个以上疗程的化疗，共计完成了152个疗程的化疗，平均每例患者为4个疗程（2～6个疗程）。38例患者，完全缓解0例,部分缓解18例，总有效率47.4％，稳定12例，进展8例。胸腔积液控制: 完全缓解31例，有效率为81.6％，稳定4例，进展3例。KPS 评分治疗后明显提高,患者咳嗽、气喘、胸闷症状明显改善,精神、体力、睡眠好转,生活质量显著提高。
2.2 副作用 主要毒性反应为骨髓抑制、消化道反应、脱发、肌痛和关节痛及感觉异常，但均相对较为缓和，多为Ⅰ～Ⅱ度。未见肝肾功能的损害及无治疗相关死亡,见表1。
表1 双途径化疗治疗晚期非小细胞肺癌的毒性反应（略）
3 讨论
恶性胸水是各种晚期肿瘤,尤其是胸部恶性肿瘤常见的严重并发症。肺癌合并恶性胸腔积液是肿瘤晚期的表现,其产生原因是癌细胞侵犯到胸膜的脏层或壁层,引起胸液渗出及阻塞淋巴管造成回流障碍,可以引起胸痛和呼吸困难［1,2］。胸腔胸水引流后局部给药同时联合静脉化疗，其目的在于使晚期非小细胞肺癌并发胸腔积液的患者在症状及生活质量改善的同时也可获得生存方面的改善。
顺铂是目前临床常用的细胞周期非特异性广谱抗肿瘤药物,抗癌作用强,可局部或全身用药。胸腔内注射后,既可以杀伤肿瘤细胞,又可以致胸膜硬化,从而有效的控制胸水，据报道DDP单药应用胸水控制率为60％左右［3,4］。在本研究中，现采用PICC管胸腔穿刺置管引流的技术, 临床操作简便，通过它可以持续缓慢及充分引流干净胸腔积液, 使得局部给药时药物浓度高，药物均匀分布于胸腔,在增强抗癌作用同时达到闭合胸膜腔，减少胸水渗出的效果，另外，也避免了因普通穿刺抽液不当所可能引起的肺复张后水肿及纵隔摆动。
紫杉醇联合卡铂方案是现今治疗晚期非小细胞肺癌的标准一线方案，在国内外已有许多报道,其有效率在30％左右［5］,我们将此化疗方案的全身治疗与DDP 胸腔内的局部治疗联合应用，其中主要有两个方面的原因：①紫杉醇联合卡铂方案相比其他一线标准治疗方案，耐受性更好，无论在胃肠道反应及骨髓毒性方面都更有优势［5,6］；②顺铂(DDP) 和卡铂(CBP) 有着相同的作用机制和不同的剂量限制性毒性,我们通过两种给药途径,并应用两者合用提高铂配合物的总剂量而毒性不重叠的原理,从而以达到提高疗效的目的［7］。以此方案在本研究中也取得了较好的疗效,胸腔积液控制有效率达81.6％,总的病灶治疗有效率为47.4％,且化疗毒副作用较轻,骨髓毒性反应轻，也未见肝肾功能方面的损害，患者耐受性好。
因此，从目前初步的临床研究结果来看,对晚期伴恶性胸腔积液的非小细胞肺癌患者,采用胸腔灌注顺铂联合静脉紫杉醇＋卡铂方案化疗相结合的治疗方法，安全有效，值得临床进一步研究应用。
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作者单位：中山大学附属第五医院肿瘤化疗科，广东 珠海 519000.