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【摘 要】 目的 :观察间断性使用鼻罩式气道双水平正压（Bi-Level positive airway pressure，BiPAP）通气在治疗慢性阻塞性肺病（COPD）急性发作致呼吸衰竭患者时的疗效。 方法: 48例入选患者随机分为例数相同的试验组和对照组，在常规性治疗相同的情况下，对试验组间断使用鼻罩式BiPAP通气（每日3次，每次3h），对照组只予持续低流量给氧，连续治疗3天后观察两组病人临床症状改善状况及血气分析指标并进行统计学比较分析。 结果: 试验组病例症状、体征及血气分析主要指标的改善在治疗后均明显好于治疗前，且好于治疗后的对照组。 结论: 间断使用鼻罩式BiPAP通气是治疗COPD急性发作患者的一种有效的无创辅助通气方法。
【关键词】 BiPAP通气;COPD急性发作;间断性
Evaluation of the efficacy of the discontinuously and nasallyBiPAP ventilation therapy in COPD with acute outbreak
【Abstract】 Objective: To observe the effect of the discontinuously、nasally bilevel positive airway pressure（BiPAP）ventilation actualized on the pa-tients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease（COPD）with acute outbreak.Methods:The selected48patients were divided equally into test group and control one by randomization.While the conventional therapy were same in both groups，the patients in test group were discontinuously and nasally treated with BiPAP ventilation（3hours every time and3times everyday），but the patients in control group were only treated by comtinuous oxygen therapywith low flux.Three days later，the patients in two groups were compared with each other in the symptoms、signs and the parameters of blood-gases analysis which were analysed in statistics.Results:The clinical symptoms and the main parameters in test group were improved better than before and better than treated control group.
Conclusions:The discontinuously and nasally BiPAP ventilation was an effective、noninvasive method for treating COPD with acute outbreak.
【Key words】 BiPAP ventilation;Acute outbreak of COPD;Discontinuously
在常规的经鼻持续低流量给氧的基础上，间断使用无创的鼻罩式BiPAP呼吸机正压通气治疗慢性阻塞性肺病急性发作致呼吸衰竭病人24例，并与24例常规给氧治疗者对照，疗效满意，现报道如下:
1 材料与方法
1.1 入选标准 因COPD急性发作进入急诊科，入科时血气分析动脉血氧分压PaO 2 <8kPa（60mmHg），伴或不伴二氧化碳分压PaCO 2 >6.67kPa（50mmHg）。
1.2 排除标准 因其他原因引起的意识障碍和呼吸困难、深度昏迷无自主呼吸者、因鼻咽部疾病致上呼吸道阻塞者则排除。有自主呼吸的因呼吸衰竭导致的程度不同的意识障碍者则不作为排除标准。
1.3 入选病例 2003年3月～2004年12月，符合上述标准进入急诊科患者48例，均符合中华医学会呼吸分会COPD诊断标准 ［1］ 。随机分为:（1）间断使用鼻罩式BiPAP通气治疗组（试验组）:24例，男17 例，女7例;年龄52～81岁，平均（59.5 ± 10.2）岁。（2）常规治疗组（对照组）:24例，男18例，女6例;年龄53～80岁，平均（58.9 ± 11.7）岁。
1.4 方法与步骤 两组患者在舒张支气管、水化、应用激素、维持水电解质酸碱平衡、抗感染等常规治疗方面措施相同。试验组:在常规治疗的同时，加用BiPAP S/T-D30型呼吸机（美国伟康公司生产），经鼻罩正压通气。选用适合病人的鼻罩，用头带固定呼吸机，根据病情及肺功能等情况设置参数:IPAP（8～20cmH 2 O，VT约350～550ml），有二氧化碳潴留者可适当增加吸气压力，但一般<2.94kPa（30cmH 2 O）;PEEP0.294～0.490kPa（3～5cmH 2 O），氧流量3L/min，被用频率16次;通气模式:用S或S/T;通气治疗时间:每日3次，每次3h，在不用呼吸机的间歇期仍采用3L/min流量的经鼻低流量给氧，连续3天。对照组:仅给予3L/min流量的经鼻持续低流量给氧。同时监测记录病人治疗前后及治疗期间症状体征变化情况、经皮氧饱和度（SPO 2 ，%）、血气分析等。并进行对比分析。
1.5 统计学处理 采用x 2 检验。
2 结果
2.1 治疗前后临床情况 试验组:24例于治疗3天内呼吸频率明显减慢，脉搏及心率降到100次/min以下;其中18例患者呼吸困难及发绀消失，10例不同程度意识障碍患者意识全部清楚;于通气治疗第3天病情控制20例，症状好转者4例。对照组:于常规治疗3天内呼吸困难及发绀消失者6例，减轻者12例，无明显变化者6例;11例意识障碍患者中意识转清楚者3例;治疗第3天病情控制9例，症状好转12例，3例无明显变化。
2.2 两组治疗前后血气分析检查结果 见表1。
表1 两组治疗前后血气分析检查结果 （略）
3 讨论
COPD急性发作时病情危急，属内科急症，如何尽快改善患者通气功能、提高氧分压、消除二氧化碳潴留，是减轻病人症状并使之脱离危险的关键。对病人实施气管插管后使用呼吸机行机械通气效果虽然较为理想，但其对病人造成的负面影响也是巨大的。鼻罩式BiPAP呼吸机正压通气作为一种无创的机械通气方式，如能发挥良好的治疗效果，当然值得临床医师特别是非呼吸专科的急诊医师优先考虑。
本研究结果表明，对COPD急性发作病人试验组在常规治疗的同时间断地加用BiPAP呼吸机行NIPPV辅助通气治疗，可迅速提高患者PaO 2 和SaO 2 值，并能有效地降低PaCO 2 ，改善缺氧与二氧化碳潴留和呼吸困难等临床症状。与治疗前各参数比较差异具有显著性（P<0.05），与对照组治疗后比较差异具有高度显著性（P<0.01）。而对照组治疗前后各参数比较虽有改善，但差异无显著性（P>0.05）。试验组24例患者中均无气压伤等普通呼吸机常见的并发症发生。因本科室非呼吸专科，限于条件，在实验中对患者未作呼吸功能方面的测试比较，但有相关文献曾报道，BiPAP呼吸机对改善COPD病人的呼吸动力有肯定疗效 ［2］ 。
马敏等人报道，对BiPAP呼吸机治疗COPD合并 Ⅱ型呼衰作过临床疗效观察 ［3］ ，取得良好效果。但他们所选病例排除了昏迷及Ⅰ型呼衰患者，治疗时间仅为2小时，本实验将入选病例范围扩大，不排除因呼衰所致意识障碍者。实施本实验时还观察到，对纠正COPD急性发作患者的呼吸衰竭来说，2小时的治疗时间的确不够，同时为更好地比较疗效，特别是对合并意识障碍病人的疗效，本实验将两组病人的治疗观察期大幅度延长至3天，似更有说服力。
BiPAP呼吸机正压通气的作用机制可能为:①该通气方式为压力支持和呼气末正压（PSV+PEEP），即在吸气时给予PSV，以克服COPD患者的气道高阻力，能够显著减轻呼吸机作功，减轻呼吸机负荷，使疲劳的肌肉得到休息，降低氧耗量，减少二氧化碳的产生 ［4］ ;②呼气时PEEP可对抗内源性呼气末正压，防止细支气管的气道陷闭，以改善通气，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO 2 有效排出，从而达到提高PaO 2 、降低PaCO 2 的目的 ［5］ ;③NIPPV压力支持可以改变压力容积曲线特征，使单位压力下容积曲线增加 ［6］ ，控制呼吸时相比;④BiPAP能更好地提高通气效率和增加肺泡通气量，改善通气血流比例失调及气体分布不均，提高PaO 2 ，改善组织缺氧与临床症状 ［7］ 。
鼻罩式BiPAP呼吸机辅助通气操作简单、快捷、易掌握，且为无创性连接的通气方式，病人易接受，可避免有创通气的一系列并发症。间断使用又可降低正压通气对循环系统的影响，减少气压伤的发生，在通气改善后产生有益的血流动力学效应，降低肺血管阻力，改善心功能，减慢心率。虽在保证鼻罩的密封性上比面罩式通气相对困难一些，但鼻罩式通气在间歇期及治疗过程中均不影响病人用餐及医护人员进行病情观察和气道管理，这一点又无疑优于面罩式BiPAP通气。
参考文献
［1］中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊疗规范（草案）［S］.中华结核和呼吸杂志，1997，20:199-203.
［2］郭玲，张守伟，等.BiPAP呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭及呼吸动力监测［J］.中国民康医学杂志，2003.15（6）232.
［3］马敏，郑玉琼，等.BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的 临床观察［J］.华西医学，2004，19（1）:101.
［4］张永，钟南山.COPD稳定期病人双水平气道正压康复治疗随访研究［J］.现代康复，1999，3（1）:23.
［5］徐喜缓，姚易凯，等.BiPAP呼吸机治疗COPD急性呼吸衰竭的疗效［J］.临床肺科杂志，2004，9（1）:29.
［6］刘又宁，丁杰.压力支持通气在呼吸衰弱治疗中的作用［J］.中华 结核和呼吸杂志，1991，14（1）:50.
［7］曲福英，李爱那，王义玲，等.应用BiPAP呼吸机对25例Ⅱ型呼衰的疗效分析［J］.中国实用内科杂志，1998，4（4）:228.
（湖北宜昌三峡大学医学院第一附属医院急诊科，湖北 宜昌 443003）