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【摘要】 目的 探讨无创正压通气（NPPV）治疗急性心源性肺水肿患者的临床效果。 方法 59例急性左心衰竭患者，在传统治疗的基础上，随机分为持续正压通气（CPAP）组、双水平正压通气（BiPAP）组或传统给氧组，观察分析三组患者治疗2h后动脉血气、生理参数的变化、气管插管率、死亡率和住院天数等指标。 结果 BiPAP组和CPAP组患者治疗后心率、呼吸频率、pH、PaO 2 、PaCO 2 、SpO 2 较对照组具有相似的显著性差异（P<0.01）。气管插管率在传统给氧组为42%，在其他两无创通气组中均为10%（P<0.05）。三组住院期间死亡率、住院时间差异无显著性（P>0.05）。 结论 CPAP、BiPAP与传统给氧比较具有相似的改善急性心源性肺水肿患者血气、生理参数和降低气管插管率（ETI）。两种无创通气模式均未出现严重并发症。
【关键词】 无创正压通气;心力衰竭;肺水肿
Clinical observation of continuous positive airway pressure，bi-level positive air-way pressure and oxygen in treatment of acute cardiogenic pulmonary edema
LIU Shao-ting，YAN Hai-jun，CHEN Ming-wei.
Department of Medicine，Guandao Hospital of Xuzhou City，Jiangsu221008，China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）in patients with acute cardiogenic pulmonary edemaACPE）.Methods 40patients with acute cardiogenic pulmonary edema were randomly divided into3groups on the basis of traditional medicines:continuous positive airway pressure，bi-level positive airway pressure and oxygen.The changes of arterial blood gases and vital signs wereanalyzed in2hours.Endotracheal intubation，mortality and days of admission were recorded.Results Treatment with CPAP or Bi-PAP resulted in significant improvement in the respiratory and heart rates，pH，PaO 2 ，PaCO 2 and SpO 2 .compared with oxygen therapyP<0.05）.Endotracheal intubation was necessary in8of19patients（42%）in the oxygen group but only in two of20patients（10%）in each noninvasive ventilation group.Mortality up to hospital discharge and days of admission were not different statistically among groups.Conclusion Compared with oxygen therapy，the treatment with CPAP or BiPAP in patients with acute cardiogenicpulmonary edema resulted in similar improvement in vital signs，blood gases and a lower rate of endotracheal intubation.No severe complications were associated with either of the noninvasive ventilation strategies.
【Key words】 noninvasive positive pressure ventilation;heart failure;pulmonary edema
急性心源性肺水肿（ACPE）在临床上为常见的危重症，患者常极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白、紫绀。虽然许多患者经过标准治疗后能够显著改善，但仍然有相当一部分患者由于出现严重呼吸窘迫必须进行气管插管机械辅助通气治疗。近年来，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，尤其是BiPAP呼吸机的问世，经面罩行无创正压通气（NPPV）已在临床上用于治疗ACPE。我科自2003年2月～2005年5月对59例ACPE患者分别采用BiPAP、CPAP及传统给氧治疗，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 将我科2003年2月～2005年5月收治59例ACPE患者随机分成三组:BiPAP治疗组20例，男13例，女7例，平均年龄（53±7.2）岁;CPAP治疗组20例，男15例，女5例，平均年龄（55.8±6.1）岁;对照组19例，男14例，女5例，平均年龄（57.2±4.6）岁。3组患者年龄、心功能、治疗前生理参数、血气差异均无显著性（P>0.05），见表1。
1.2 入选标准 符合以下标准:年龄>16岁;急性呼吸窘迫（呼吸频率>25次/min）;伴有心动过速、发汗;体检表现紫绀、双肺底湿罗音、奔马律;胸片符合肺淤血等。
1.3 排除标准 具有下面任何一项:意识障碍;顽固性呕吐;急性心肌梗死伴有ST段持续性抬高，收缩压<90mmHg;或患有另一种肺部疾病如:肺栓塞，慢性阻塞性肺疾病、肺炎、气胸。
1.4 方法 所有患者入院后都给予常规治疗，包括:利尿、强心、镇静、血管扩张剂等。无创通气前均给与面罩吸氧，吸入氧浓度（FiO 2 ）50%，记录患者的呼吸生理参数、动脉血气，然后开始把患者随机分成3组，分别接受BiPAP、CPAP和传统给氧的治疗。BiPAP和CPAP组均采用美国Respironics（伟康）公司BiPAP vision呼吸机S/T模式，BiPAP组应用口鼻面罩，吸气压力（IPAP）12～24cmH 2 O，呼气压力（EPAP）2～10cmH 2 O，吸入氧浓度（FiO 2 ）为50%，CPAP组通过口鼻面罩起始提供10cmH 2 O的持续气道正压，传统给氧（对照）组采用口鼻面罩，吸入氧浓度（FiO 2 ）≥50%，常规予心电监护，经皮氧饱和度监测。3组治疗初期目标维持血氧饱和度（SpO 2 ）>90%。当治疗60min后，如患者符合以下标准:呼吸窘迫明显减轻，血氧饱和度（SpO 2 ）≥95%，呼吸频率<25次/min，可予撤机。而患者出现以下情况之一:Glasgow昏迷等级≤13，持续呼吸性窘迫，给予最大量治疗PaO 2 <60mmHg或SpO 2 <90%，立即气管插管机械通气治疗。
1.5 监测指标 监测3组患者治疗前、2h后心率、呼吸频率、动脉血气、血氧饱和度的变化;三组住院期间的死亡率、气管插管率、心肌梗死发生率、住院天数。
1.6 统计学处理 监测数据均以ˉx±s表示，两组间比较采用t检验，组内指标比较采用配对t检验，率的比较采用χ 2 检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 3组治疗各项指标变化 CPAP组、BiPAP组与对照组相比，治疗2h后pH、PaO 2 、PaCO 2 、有相似的显著性差异（P<0.01）。两无创通气组患者2h后生理参数（包括RR、HR、MBP）相比差异无显著性，而与对照组差异有显著性（P<0.05）。两无创通气组中，40例患者接受NPPV治疗2h以上，每组各有2例患者治疗失败最终插管行机械通气，各有1例患者出现心肌梗死并且死亡，两组患者治疗24h成功率相同（85%）。对照组中，8例患者因病情加重行气管插管机械通气，2例患者出现心肌梗死，最终死亡3例。两无创通气组气管插管率与对照组相比差异有显著性（10%VS42%，P<0.05），而在住院期间死亡率和住院天数方面，三组之间差异无显著性（P>0.05），见表2、3。
2.2 不良反应 BiPAP组中6例、CPAP组中4例出现轻度的胃肠胀气，未做特殊处理，撤机后自动缓解。余无严重副反应。 表1 3组治疗前基本情况比较 （略 注:3组间比较，P均>0.05 表2 3组治疗前后生理参数、血气指标的变化 （略注:组内间比较， Δ P<0.05;与对照组比较， * P<0.05， ** P<0.01 表3 3组患者住院期间气管插管率、死亡率、心肌梗死发病率、住院日期 例（略注:与对照组比较， * P<0.05
3 讨论
ACPE是内科常见危重症，其病理特征是肺毛细血管壁和肺泡通透性增加，血管内液体外渗造成肺泡肺间质水肿，导致通气/血流比例失调，使氧弥散障碍而出现低氧血症。因此解决低氧血症是治疗的关键。由于无创正压通气（NPPV）能迅速的改善气体交换，纠正低氧血症，降低患者的呼吸功，而且与有创通气相比具有操作简便、并发症少、患者痛苦少等优点，近年来国内外有关NPPV技术用于治疗ACPE的报道明显增多，并取得了令人满意的效果 ［1～3］ 。无创正压通气（NPPV）主要包括两种模式:持续气道正压通气（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）。研究表明CPAP和BiPAP均可改善ACPE患者的低氧血症，纠正其呼吸衰竭，CPAP可以减少ACPE患者的ETI率，并有降低该病病死率的趋势。但目前在NPPV的安全性、有效性方面仍然存在着争议。Mehta等 ［4］ 做的一项随机双盲的研究中比较了BiPAP与CPAP对ACPE患者的疗效。结果发现，在治疗开始的30min内BiPAP组患者在PaCO 2 、pH、心率、呼吸频率和呼吸困难评分方面优于CPAP组，而CPAP组患者仅在呼吸频率上得到明显改善，但是由于BiPAP组出现较高的心肌梗死发生率（71%），而使试验被迫中止。Rusterholtz等 ［5］ 在分析了经NPPV治疗成功21例（79%）和失败5例（21%）ACPE患者的多个指标后指出，在治疗初期PaCO 2 、SpO 2 、pH、心率、呼吸频率方面两者均比治疗前显著改善，他们之间的差别在于PaCO 2 及CPK值。治疗成功的患者平均PaCO 2 为54.2±15mmHg，CPK176±149u/L，治疗失败的患者平均Pa-CO 2 为32±21mmHg，CPK1282±2080u/L。还指出对于NPPV，ACPE伴高碳酸血症的患者会从中受益，NPPV对于AMI所引起的ACPE不仅无效，反而会加重患者的心肌耗氧，应为禁忌证。而Masip等 ［6］ 的研究表明，BiPAP较传统氧疗明显降低ETI率，且未发现与之相关联的严重并发症。
本研究中，BiPAP组和CPAP组在PaCO 2 、SPO 2 、pH、心率、呼吸频率方面均较治疗前显著改善，且两组之间差异无显著性，优于传统氧疗组（见表2）。治疗中并未发现BiPAP组与CPAP组中有关的任何严重的不良反应，BiPAP组中6例、CPAP组中4例出现轻度的胃肠胀气，未做特殊处理，撤机后自动缓解。在降低ETI率上，BiPAP组与CPAP组也明显优于传统氧疗组（10%VS42%，P<0.05）。值得注意的是，三组患者在住院期间死亡率差异无显著性（见表3）。
由于条件所限，我们没有对所有患者进行心室功能的监测， 不能阐明BiPAP与CPAP对ACPE患者循环参数的影响。有待于更大规模的临床研究加以论证。
综上所述，我们认为，NPPV在ACPE患者的治疗中显示了良好的前景，但目前是否能够成为ACPE一线治疗手段，还有待于进一步论证。
【参考文献】
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4 Mehta S，Jay GD，Woolard RH，et al.Randomized，prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema.Crit Care Med，1999，25:620-628.
5 Rusterholtz T，Kempf J，Berton C，et al.Noninvasive pressure support ventilation with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.Intensive Care Med，1999，25（1）:2-8.
6 Masip J，BetbeséAJ，Páez J，et al.Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pul-monary oedema:A randomized trial.Lancet，2000，356:2126-2132.
作者单位:1 221008江苏徐州，徐州管道医院内科
2 710061陕西西安，西安交通大学医学院第一附属医院呼吸内科
（编辑:日 强）