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【摘要】 目的 正确选择无创双水平气道正压（BiPAP）呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者排痰护理时机。 方法 对18例COPD患者在标准治疗同时加用BiPAP呼吸机辅助呼吸，观察排痰护理前后血氧饱和度（SaO 2 ）、患者心率（HR）、呼吸（R）、血压（BP）及临床征象的变化。 结果 选择护理时机不同，各项指标出现不同变化。 结论 应用BiPAP通气治疗COPD的患者，正确的选择排痰护理时机，能确保通气效果，利于改善症状。
关键词 双水平无创呼吸机 慢性阻塞性肺疾病 排痰护理
近年来，无创双水平气道正压（BiPAP）呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）已广泛应用，而对COPD患者的排痰护理也是极其重要的方面。如何协调好BiPAP带机治疗和排痰护理是临床护士要面对的问题。本文通过观察排痰护理对BiPAP带机治疗患者的生命体征及呼吸机参数潮气量的影响，旨在探讨临床护士对BiPAP带机治疗COPD患者如何合理的进行排痰护理。
1 临床资料
1.1 观察对象 18例COPD患者，男12例，女6例，年龄60～78岁，均神志清楚，为Ⅱ型呼吸衰竭。在常规药物治疗同时加用BiPAP通气治疗，初始吸气正压（IPAP）8～10cmH 2 O渐加至14～16cmH 2 O，呼气正压（EPAP）4cmH 2 O，吸入氧浓度（FiO 2 ）40%～60%。均选择鼻罩持续BiPAP呼吸机辅助通气，带机时间最短2天，最长5天。18例患者均成功脱机。
1.2 采取排痰护理的时机 （1）听到患者的痰鸣音;（2）SaO 2 下降;（3）患者自主咳嗽;（4）雾化治疗;（5）按时电动排痰机排痰。
1.3 采用的排痰护理方法 （1）鼓励患者自主咳嗽咳痰;（2）协助翻身拍背排痰;（3）电动排痰机排痰;（4）雾化吸入;（5）吸痰。
1.4 观察指标 采用上述一种或多种方法，观察并记录排痰护理前1min和排痰护理后10min血氧饱和度（SaO 2 ）、呼吸次数（R）、心率（HR）、血压（BP）、潮气量。
1.5 统计学方法 采用PEMS统计软件处理t检验，数据以均数±标准差（ˉx±s）表示。
2 结果
见表1。
表1 排痰护理前后各指标变化情况 （略）
3 讨论
3.1 排痰护理对患者的影响分析
3.1.1 患者SaO 2 在排痰后有所下降 COPD患者由于肺功能的减退、呼吸肌疲劳无力等原因，自主咳嗽排痰或者协助翻身拍背的排痰护理都会增加呼吸肌的做功，而使SaO 2 降低;许多研究表明，吸痰会因为负压的抽吸将肺内富含氧的气体吸出，还导致吸入的氧浓度降低，常可引起低氧血症，导致组织缺氧，使SaO 2 降低。随着活动和刺激的减少，SaO 2 逐渐上升。
3.1.2 患者排痰后的R和HR增加 咳嗽、翻身、吸痰等刺激都会使患者的交感神经兴奋性增高，加重缺氧，降低SaO 2 ，使呼吸次数增加，而缺氧刺激颈动脉窦和主动脉体，引起HR增加。随着刺激的减少、SaO 2 的上升，R和HR也趋于平稳。
3.1.3 潮气量变化 排痰后潮气量略有下降，但潮气量还受多种因素的影响。
3.2 选择排痰护理时机的依据
3.2.1 依据咳嗽症状 患者如发生频繁呛咳提示有可能是下呼吸道痰液已排至气管，此时是排痰的最好时机，应立即协助排痰。在血氧饱和度正常和病情允许情况下要尽可能排净痰液。
3.2.2 依据血氧饱和度监测值 无创搏动性血氧饱和度监测仪可持续测定血氧饱和度变化，反映机体氧合情况。血氧饱和度以≥90%为佳 ［1］ ，当发现患者血氧饱和度<90%时，要注意患者气管内痰液的影响，一旦听诊有痰鸣音即协助排痰，并在排痰前后适当提高给氧浓度，可使血氧饱和度恢复。
3.2.3 根据痰液性状 通常痰液因含水量差异而呈不同性状，不同性状的痰液应该采用不同吸痰方法才能取得满意效果。
3.2.4 依据听诊确定痰液位置及性状 呼吸道痰液滞留达一定程度可在患者喉部或胸部听到痰阻声或痰鸣音，提示需要排痰。声音不同可反映痰液的性状、多少和在呼吸 道的位置，从而指导护士采取不同的排痰方法。
3.3 选择排痰时机实施排痰护理方法
3.3.1 体位变化前后适时排痰方法 COPD患者需经常翻身拍背。翻身前宜先听诊判断气管内痰液的位置，鼓励患者排痰或予吸痰，同时排净口腔、鼻腔分泌物。如同时进行排痰和翻身可因痰液排除不畅或体力消耗，使血氧饱和度下降。因此应分别完成，即先排净痰液再翻身。BiPAP通气患者大多呈半卧位，翻身、拍背可使黏附在支气管壁上的痰液通过间接振荡脱落，排入大气道，所以翻身拍背后应再鼓励患者咳出痰液，无力咳痰者予以吸痰以保证气道通畅。
3.3.2 根据痰液性状选择适时排痰方法 （1）稀薄痰液含水较多，痰液连接性差，受体位影响，平卧、侧卧位时易存留于喉、气管或支气管，应鼓励患者主动咯出。如患者无力咳嗽，应立即吸痰。在患者能承受的情况下，尽量吸到听不到痰鸣音为止。（2）较黏稠分泌物含水量较少，痰液连接较紧密，不易一次咳出，一旦形成痰痂，痰液以痰痂为核心凝聚增大，不仅阻塞气道，而且自行排出困难。此时可做雾化吸入，并嘱多饮水，待痰液呈糊状后再咳出或吸引。
3.3.3 听诊确定痰液位置及性状后适时排痰方法 把听诊器置于胸骨上窝或站在患者床旁，如能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应立即鼓励患者吐痰或者给予吸痰。听诊器放置T 3～4 两旁，如听到“呋哈”支气管肺泡呼吸音并夹杂低调较远的“咝咝”声，是分泌物黏稠，在支气管内形成薄膜，使管腔变窄，气流通过时产生振动而致。黏痰多存留于下呼吸道，痰鸣音相对固定，痰液不易咯出，可先做20min雾化治疗（生理盐水4ml+糜蛋白酶5mg或沐舒坦15mg）。再结合自下而上拍背，促使痰液脱落，经支气管舒缩及纤毛运动使痰液排入大气道，此时在胸骨上窝可听到“呼噜”声，即可排痰。
3.3.4 定时电动排痰机协助排痰 电动排痰机可促使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物松弛液化，帮助已液化的痰液排出体外。一般每日1～2次，每次15min。
3.3.5 雾化治疗后适时排痰 雾化吸入以每日2～3次为宜，每次吸入时间通常为5～10min，不宜过长 ［2］ 。因为黏稠分泌物具有吸水性，吸水后膨胀的痰痂使原来部分阻塞的支气管通气阻力加大，加重通气障碍，所以稀释后及时排痰十分重要。
3.4 临床意义 临床观察结果表明，频繁的排痰可导致低氧血症加重，行吸痰还造成不必要的气道黏膜损伤，但排痰不及时又可引起气道不畅，影响BiPAP的通气效果，甚至加重病情。这就要求护士要勤观察，通过多渠道获得患者信息，判断好排痰时机，做好适时的排痰护理。同时还要注意排痰护理前指导，取得患者的配合。
BiPAP通气时为了预防患者肺部感染及维持正常通气氧合，保持呼吸道通畅是关键，而排痰护理是维持呼吸道通畅的重要手段。选择好排痰护理的时机和方法，依据监测指标的变化，使排痰护理具有目的性，减少盲目性，能提高患者BiPAP治疗的有效时间，增强疗效。
参考文献
1 卢桂花，秦静，黄宁.气管插管病人的监护与管理.护士进修杂志，2000，（10）:782.
2 李锦燕，黄建芬，张正霞.急性阻塞性肺疾病的雾化吸入选择及护理研究.实用护理杂志，2002，18（7）:3.
作者单位:610041成都四川大学华西第一医院呼吸内科
（收稿日期:2004-10-23） （编辑周 雷）