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【摘要】 目的：探讨住院精神病患者死亡的特点。方法：采用病例对照研究的方法对20例住院精神病（研究组）死亡病例与24例随机抽取的同期住院精神病生存病例（对照组）的一般情况和病情特点进行比较。 结果：两组年龄（t=0.78,P>0.05）、男女性别（x2=0.248,P>0.05）差异无显著性。由抗精神病药物抗胆碱能作用所致的肠麻痹噎食病例（x2=3.9,P<0.05），有拒食自杀行为病例（x2=3.9,P<0.05），心电图不正常病例（x2=5.5,P<0.05）差异有显著性。结论：研究组的由于抗精神病药物抗胆碱能作用所致肠麻痹噎食、有拒食自杀行为者、心电图不正常者与对照组有明显差异。
【关键词 】 住院精神病患者；抗精神病药；死亡
随着人类文明的进步与发展，社会竞争的激烈，心理压力的增大，精神病的发病率呈上升趋势。如今人们法律意识不断提高，精神病患者死亡后引发的医疗纠纷增多，家属及社会难以接受精神病患者死亡的现实，再加上目前没有相应的配套法规《精神卫生法》的出台，对处理医疗纠纷及维护精神病医院的正常秩序带来了一定的挑战。
1 对象和方法
1.1 对象 查阅近20年来山西省临汾市荣军康复医院精神病住院患者（包括请假出院患者）死亡共计20例，将其作为研究组，以同期住院精神病患者生存病例随机抽取24例作为对照组。
1.2 方法 研究组：20例中按中国精神障碍分类与诊断标准第3版诊断为精神分裂症17例，躁狂症1例，抑郁症2例；男11例，女9例；平均年龄（41±13.7）岁。连续10年以上服抗精神病药2例，服用抗精神病药1月以上13例；药品为氯丙嗪，氯氮平，奋乃静，舒必利，阿米替林，碳酸锂等。
对照组：24例中20例诊断为精神分裂症，2例诊断为抑郁症，2例诊断为躁狂症；男14例，女10例；平均年龄（38.33±8.81）岁。
表1 两组患者临床特点比较（略）
用药情况：氯氮平，利培酮，阿利哌唑，奋乃静，舒必利，阿米替林，碳酸锂等。
2 结果
2.1 临床特点比较 两组年龄比较t=0.78,P>0.05,差异无显著性。如表1，两组性别比较，P值均大于0.05,差异无显著性。而抗精神病药物抗胆碱能作用所致的肠麻痹噎食、有拒食或自杀行为者、心电图不正常者，研究组与对照组比较，P值均小于0.05,说明肠麻痹噎食、拒食自杀行为、心电图不正常对患者死亡差异有显著性，分别占死亡病例的30%、30%、60%。
2.2 病情特点比较 研究组患者入院前无心脏病症状及病历记录。5例患者死亡前近1~2小时内有烦躁不安，呼吸困难，或突然不动，继之面色苍白，嘴唇发绀，血压下降，二便失禁，以后经抢救，呼吸心跳停止、意识丧失、瞳孔散大。其中入院时心电图检查发现左心室肥大2例，左心室肥大伴完全性左束支传导阻滞1例，ST段下移2例，小剂量服用奋乃静或氯丙嗪后，在72小时内突然死亡。患者住院10~30天内出现胸痛腹痛等症状，心电图检查报告急性心肌梗死3例。
有拒食时间过长（6天）引起低血钾，代谢性酸中毒死亡1例。
有自杀行为5例，1例为跳楼，1例为自缢（用裤子），均在入院72小时内表现为激越，情绪低落，跳楼或自缢死亡。1例为阿米替林中毒（1次口服2 500㎎），1例跳水库，1例服农药，后3例均为请假出院患者。
抗精神病药物抗胆碱能作用中有噎食2例，麻痹性肠梗阻4例，均与抗精神病药物的抗胆碱作用有关，所以列为一组进行讨论。
比较组：仅有1例下壁T波改变，拒食患者1例及时用支持对症治疗和抗精神病药物治疗痊愈。抗精神病药物抗胆碱能作用所致噎食1例，及时对症处理后恢复。
3 讨论
精神病患者，尤其是慢性患者，因疾病本身及长期服用抗精神病药，使其痛觉阈值较一般人群高［1］，很少诉说身体不适，如不仔细观察，可能难以及时发现问题。本组患者长期服用抗精神病药，以氯丙嗪，氯氮平，舒必利，奋乃静等为主。抗精神病药可能影响食欲调节因子，引起下丘脑功能紊乱，从而促进食欲或过度饮食［2］；又因药物的镇静作用，使患者少动，减少其能量消耗，引起机体质量增加致肥胖，因肥胖者多合并高脂血症、动脉硬化，促使冠心病发生率增加。
左心室肥大是器质性心脏病的常见后果，常见于高血压性心脏病，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣病变，冠心病，心肌病等。患者若能进一步作心脏彩色超声检查或冠状动脉造影，则能明确诊断。左心室肥大合并完全性左束支传导阻滞患者在没有服用任何药物时有猝死的可能，况且在服用小剂量、低效价、心血管不良作用较小的奋乃静（4 ㎎/天）有可能使心肌供血情况变差，产生心肌缺血或纤维化，加速猝死的进程。ST段改变者出现V1-V6导联ST段下降0.1~0.2 mv,心率超过120次/分，出现明显的心肌缺血改变，此时应用抗精神病药则更加加重心肌缺血以至坏死，直至心脏停搏。
3例心肌梗死患者均在服用抗精神病药氯氮平200~300 ㎎/天达1月后，2例突然出现胸痛、大汗淋漓、濒死感，1例则表现为上腹痛、濒死感。3例均为50岁以上，2男1女，氯氮平剂量不大（治疗量200~400 ㎎/天），但均引起心肌梗死导致病人死亡。因此临床用药时应注意年龄偏大时临床用药的问题，最好换用对心血管系统副作用较小的利培酮。
拒食患者应注意支持对症治疗，如及时补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、氯化钾等，防止水电解质酸碱平衡紊乱。
精神分裂症、抑郁症是自杀的高危人群，不论是在院内还是在院外，都应引起高度重视，尤其是入院后3天内，病人自杀率较高。跳楼自杀可以避免，从医院设施方面可以在窗户上加防护网并固定牢靠，在医院管理方面值班护士应加强责任心，一级护理病人不能脱离护士视线，二三级护理也应定时巡视病房。防止自缢重点是加强责任心，20世纪80年代病人用裤子或者床单撕成条状在床头上吊死亡，的确是血的教训。请假出院患者院外活动时应有家属陪伴，因为这时大部分病人自知力恢复，对精神病预后有一定了解，社会功能恢复不理想，社会支持系统较差，这时病人易产生抑郁情绪，甚至自杀行为。
抗精神病药的抗胆碱作用引起的噎食、麻痹性肠梗阻也时有发生，抗精神病药物可能主要是由于外周抗胆碱能作用，以抗M受体为主抑制胃肠蠕动减少胃肠分泌而引起肠麻痹，必须及时处理，可选用促进胃肠蠕动的吗丁林或莫沙必利，否则后果极为严重。
综上所述，减少精神病患者死亡率应注意：
（1）对躯体疾病及药物不良反应，精神科临床医生应详细询问病史仔细体格检查，并及时作相应的辅助检查，及时发现问题并解决。危重病人积极抢救，因医院条件限制者立即转向条件较好的综合医院。发现肠麻痹者应立即胃肠减压，便秘者应用润肠通便导泻的药物如：果导片、复方芦荟胶囊、番泻叶等。保持大便通畅在精神科临床尤为重要，因为其可以防止发生麻痹性肠梗阻，可以明显减少精神病患者的死亡率。噎食者及时清除口咽部食物或拍打猛压背部，严重者尽早进行气管插管［3］。
（2）入院时发现心电图不正常，特别是左心室肥大ST段下移者除积极的治疗外，应告知家属服用抗精神病药物有猝死可能，签订相关协议，以取得家属的理解和支持。
（3）对自杀者，值班护士应坚守工作岗位，患者不能脱离护士视线，发现自杀苗头或自杀行为者应积极及时采取有力措施，预防和阻止自杀。对有自杀观念和自杀行为者，原则上不要请假出院，如果请假出院应告知家属密切注意病人行为情绪变化，防止自杀悲剧发生。对拒食者，可以鼻饲流食，静脉滴注舒必利注射液100~400 ㎎/天加入10%葡萄糖注射液中，同时注意支持对症治疗;对拒食者也可以1.0 g维生素C加入0.9%氯化钠注射液中双大腿内侧皮下点滴，同时在10%葡萄糖中加入能量合剂静脉滴注，效果比较满意。
最后还有一点需要说明，精神病人从精神病医院出院后，合并躯体疾病在综合医院或家中死亡，或者在家中或社区中自杀，可能占精神病人死亡总人数的百分率会高一些，但不在本文讨论之列。
参考文献
［1］ 金梅，余海鹰.非典型抗精神病药对心血管和代谢的影响［J］.国外医学精神病学分册，2004，31：13-15.
［2］ 吉中孚.抗精神药所致肥胖的下丘脑调节机制［J］.国外医学精神病学分册，2003，30：157-159.
［3］ 陈彦方，CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理［M］。济南：山东科学技术出版社，2001，158-159.
（山西省临汾市荣军康复医院，山西 临汾 041000）