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【关键词 】 门脉高压，静脉曲张，出血，内镜检查
近年来，随着内镜的迅速发展和广泛应用，在临床胃肠病学领域里发挥着越来越大的作用，门脉高压性胃食管病变亦日益受到临床和内镜医师的重视。我院自2000年1月-2004年12月经内镜检查肝硬化门脉高压症患者148例资料，现就临床特点、内镜观察特征、治疗要点报告如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料148例患者临床诊断为肝硬化，内镜检查有不同程度食管静脉曲张，其中男102例，女46例，男女之比2.2比1，年龄在25~70岁，平均年龄50.5岁，均具有上腹部不适、乏力、腹胀等病史3~20年，多数患者有慢性乙肝病史，其他有长期饮酒及血吸虫病史。
1.2方法全部病例按以下标准确诊：1）有肝硬化病史、体征。2）按Dagradi分类法将内镜所见静脉曲张按外观大小分为五级［1］，取胃窦黏膜作尿素酶实验检出HP。3）具有门脉高压胃黏膜损伤：黏膜红斑及糜烂，胃黏膜组织缺损、剥脱、溃疡及出血等。
2结果
148例肝硬化门脉高压症患者中，食管静脉曲张Ⅰ、Ⅱ度52例（35.1%），Ⅲ度62例（41.9%），Ⅳ度19例（12.8%），Ⅴ度15例（10.2%）。无出血者78例。其中内镜诊断并发糜烂性胃炎56例（37.8%），并发溃疡15例（10.2%），Ⅳ、Ⅴ度静脉曲张未出血者17例（11.5%）。出血者70例，其中因胃黏膜糜烂出血41例（27.7%）。Ⅲ度食管静脉曲张破裂出血4例（2.7%），Ⅳ度食管静脉曲张破裂出血6例（4.1%），Ⅴ度食管静脉曲张破裂出血11例（7.4%），Ⅳ、Ⅴ度食管静脉曲张破裂出血率17.34（50%），胃溃疡出血8例（5.4%），HP阳性84例（56.8%）。
3讨论
本组148例患者并发症中，糜烂性胃炎56例占37.8%，其中并发出血41例占27.7%，为并发症出血的首位，其次是食管静脉曲张破裂出血，Ⅲ度食管静脉曲张破裂出血占2.7%，Ⅳ度食管静脉曲张破裂出血6例占4.1%，Ⅴ度食管静脉曲张破裂出血11例占7.4%。后二项出血率高达50%，第三位是胃溃疡共15例占10.2%，其中并发出血8例占5.4%。
门脉高压性胃黏膜病变发病机制与以下因素有关：第一，胃黏膜循环障碍，在门脉高压症患者中胃黏膜毛细血管内血液受门脉高压的影响，毛细血管受阻性的扩张和淤血，导致胃的微小循环障碍，从而造成胃黏膜充血、水肿、缺氧等缺血性改变，故使胃黏膜上皮细胞形成糜烂、坏死乃至脱落或为溃疡。第二，门脉高压时肝功能减退对胃泌素及组胺灭活能力减低，二者刺激壁细胞分泌盐酸，导致胃酸升高，第三，严重肝功能损伤时，解毒功能尤以氨的排出下降，凝血机制障碍，以及胃内HP感染等损伤胃黏膜屏障，使黏膜及黏液中的糖蛋白、黏蛋白、磷脂以及内生性前列腺素合成减少，致使攻击因子增加，防御因子减少。血浆白蛋白降低，对胃黏膜的修复功能减弱，引起胃黏膜糜烂、溃疡。第四，当肝功能不全时，机体应急能力下降，同时机体常受内毒素血症、动脉低氧血症、细菌感染、水电解质酸碱平衡失调等因素所致黏膜糜烂、溃疡，继而出血。另外肝硬化门脉高压症患者常有显著的高胃泌素血症存在。导致幽门括约肌功能紊乱，部分患者发生胆汁、胰液等反流致胃黏膜糜烂［2］。本组资料表明胃黏膜糜烂、溃疡、食管静脉曲张破裂出血是本组内镜检出的基本特征，食管静脉曲张破裂出血与食管静脉曲张程度有关。同时在临床工作中，要注意到肝硬化门脉高压症所致上消化道出血时，除考虑到食管静脉曲张破裂出血，同时应想到胃黏膜糜烂及溃疡所至出血。若条件许可应尽量早期行急诊胃镜检查，以明确出血原因，选择合理的治疗方案。
门脉高压性胃黏膜病变治疗以内科治疗为主，辅以外科手术治疗，内科治疗要点包括：降门脉压的药物、制酸、保护胃黏膜、HP阳性者行根除HP治疗，若并发有出血，则采用药物，三腔二囊管压迫及内镜下各种手段止血以及支持综合治疗。在治疗过程中注意药物对肝、肾功能损害等不良反应。同时积极护肝治疗。对重度静脉曲张大出血经内科治疗不能控制者，可考虑外科手术治疗。
参考文献
［1］林庚金，吴云林.内镜临床运用进展［M］.上海：上海科学技术出版社，1991：46.
［2］周宇.门脉高压性胃病与幽门螺杆菌相关性研究［J］.临床肝胆病杂志，2004，2（20）：33.
（湖南省荣军医院内科，湖南长沙410119）