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【摘要】 目的：探讨子宫动脉栓塞术治疗有症状的子宫肌瘤患者的疗效。方法：选择2003年9月-2004年3月在我院就诊的35例有症状的子宫肌瘤患者，采用Seldinger’ s方法，通过超选择栓塞子宫动脉，选用混有甲氨蝶呤的新鲜明胶海绵颗粒及无水乙醇进行治疗，术后1、2、3、6、12个月监测子宫及肌瘤体积、月经、女性激素水平、盆腔压迫症状以及不良反应的观察。结果：超选择栓塞子宫动脉，子宫肌瘤的血供可完全阻断。术后3个月肌瘤体积缩小最明显，有效率为91.7％。月经周期恢复正常，有效率96.4％。女性激素水平变化不明显。术后患者压迫症状能得到明显改善。结论：超选择栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤，创伤小，恢复快，近期症状改善明显，是子宫肌瘤治疗的有效方法，但远期效果仍需临床长期观察。
【关键词】 子宫动脉栓塞术；子宫肌瘤；月经
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。25岁以上妇女约20％有子宫肌瘤［1］。子宫动脉栓塞(Uterine artery embolization，UAE)治疗子宫肌瘤是近几年新兴的一种微创非手术疗法。2003年9月以来我院对临床有治疗指征的子宫肌瘤患者采用UAE进行治疗，疗效显著，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2003年9月-2004年3月在我院就诊的35例无生育要求自愿接受UAE治疗的患者。年龄29~48岁，平均（37.12±4.26）岁，均为有症状的子宫肌瘤患者，临床表现为月经量过多、过频，经期延长，合并贫血并有盆腔压迫症状，均经B超或CT、妇科检查确诊为子宫肌瘤，并行宫颈刮片和子宫内膜诊刮除外恶性病变。
1.2 禁忌证 严重的心、肺、肝、肾功能异常，凝血功能障碍，各种疾病的急性感染期，碘剂过敏，合并有附件包块、子宫脱垂者。
1.3 术前准备
1.3.1 血、尿常规检查，凝血功能、肝肾功能、女性激素测定，盆腔彩超或CT测量子宫肌瘤的大小，包括肌瘤的长、宽、纵三条经线。
1.3.2 术前填写放射介入治疗同意单。
1.3.3 术前双侧腹股沟区备皮，灌肠、术前2小时禁食水，排空膀胱、术前肌注安定10 mg。
1.4 方法 在数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography，DSA)引导下，采用Seldinger’ s技术，局麻下于单侧股动脉搏动最明显处穿刺，置入4.0 F Cobra动脉导管，经髂外动脉、腹主动脉至对侧髂内动脉，通过血管造影确定子宫动脉开口，在同轴导丝引导下将导管插入子宫动脉，造影证实后，先注入高效广谱抗生素，再注入混有甲氨蝶呤的直径1 mm~3 mm新鲜明胶海绵颗粒及适量无水乙醇栓塞子宫动脉主干末梢的肌瘤供血动脉，经造影证实栓塞完全；回抽动脉导管至腹主动脉水平，拉成反绊作另一侧子宫动脉插管及栓塞治疗。术后平卧观察24小时，留置尿管，给予抗生素治疗3天，酌情给予止痛剂。
1.5 观察指标 分别于术前及术后1、2、3、6、12个月观察以下指标。
1.5.1 子宫及肌瘤体积的监测 由专人于术后1、2、3、6、12个月或月经干净后1周用彩超测量子宫及肌瘤体积的变化。
1.5.2 月经情况监测 包括月经周期、经量和经期的改变，其中经量以术前月经期患者所用的卫生巾数为基数(100％)，详细记录术后每个月经周期所用同种卫生巾数并与术前对比获得百分比。
1.5.3 女性激素水平监测 于月经周期第3~5天早晨空腹抽血做性激素测定，包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)。采用化学荧光检查法测定。
1.5.4 盆腔压迫症状监测
1.5.5 不良反应的观察 观察术后的生命体征的变化，下腹及腰骶部坠胀疼痛情况及任何不适。
1.6 统计学方法 采用t检验。
2 结果
2.1 临床疗效
2.1.1 子宫及肌瘤大小的变化。 所有患者于术后连续1、2、3、6、12个月复查B超，观察子宫及肌瘤的大小。多发性肌瘤观察时以最大肌瘤为准。术后3个月内瘤体缩小最明显，子宫体积也相应缩小，以后趋于稳定，其中瘤体缩小20％~80％者33例，有效率为91.7％(P<0.05)，而黏膜下子宫肌瘤则多在术后1~3个月脱落或娩出。
2.1.2 月经量多、经期延长28例，术后27例月经量明显减少，月经周期恢复正常，血红蛋白在纠正贫血治疗的同时均有明显的回升，总有效率96.4％(P<0.05)。
2.1.3 盆腔压迫症状者6例，1例患者肌瘤压迫直肠造成排便困难，5例表现为尿频，术后患者压迫症状均得到明显改善。
2.1.4 女性激素的变化 治疗前后检测血FSH、LH、E2、P、PRL，其均值差异无显著性（P>0.05），并且35例患者中有1例自然受孕，因无生育要求而终止妊娠。
2.2 不良反应 栓塞后95％患者出现不同程度的下腹痉挛性疼痛及腰骶部坠胀疼痛，类似于痛经，约持续4~6小时后逐渐减轻。肌瘤越小者疼痛越轻，肌瘤越大者疼痛较重，约持续20天左右，经口服或肌注止痛剂症状可缓解；术后26％患者发热，体温在37.5~38.0 ℃左右，血象正常，未予特殊处理，1周后症状自然消失。70％患者术后下肢酸胀无力，约7~14天后自然消失。少数患者于栓塞后1~2天出现恶心、呕吐或不规则阴道出血，随诊期内无一例患者发生严重并发症。
3 讨论
3.1 介入治疗用于子宫肌瘤的临床意义与机理 子宫动脉栓塞术于20世纪70年代末开始应用于妇产科临床，既往主要用于治疗妇科急性出血及妇科恶性肿瘤。1995年，法国医师Rayina等首次报道采用UEA治疗子宫肌瘤后可见肌瘤萎缩、子宫缩小，患者的临床症状能够得到改善。该方法与传统的子宫肌瘤治疗方法如手术切除或药物治疗相比，UAE治疗子宫肌瘤更具有损伤小、并发症少、疗效明显等优势，因此临床发展非常迅速。
子宫动脉造影时发现，正常情况下，子宫主要由左右两条子宫动脉供血，子宫动脉发出的螺旋动脉供血支分布均匀，排列规整；子宫肌瘤患者的子宫动脉明显增粗，肌瘤局部的血供非常丰富。子宫肌瘤的血供有单侧和双侧两种，大部分患者的子宫肌瘤血供来自左右两条子宫动脉，形成两组不同大小的血管网，两个血管网之间又有吻合支形成，血供非常丰富，因此治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉，否则由于盆腔供血丰富，易形成子宫肌瘤供血吻合支，影响栓塞效果。栓塞左右两侧子宫动脉后，肌瘤部位的血管征象可完全消失。因为子宫的供血具有上述解剖学特点，因此可以使用子宫动脉栓塞技术治疗子宫肌瘤。
子宫肌瘤的传统治疗方法是手术或药物治疗。因手术的创伤以及不可预知的手术风险，许多患者对于子宫切除术存在恐惧心理，药物治疗子宫肌瘤的疗效不理想且副作用多，故对有症状性子宫肌瘤，经保守治疗失败又不愿意手术治疗患者的处理，是妇科医生面临的难题。我们采用Soldingor’ s方法，通过超选择栓塞子宫动脉，注入混有甲氨蝶呤的新鲜明胶海绵颗粒及无水乙醇，阻断了肌瘤血供，使瘤体发生缺血性改变，逐渐萎缩、变性、坏死、吸收，从而达到治疗目的［2］，这样即可控制肌瘤引起的月经过多、贫血和缩小瘤体，又能避免手术的创伤，并且保留了子宫的正常生理功能，疗效显著，为子宫肌瘤患者的治疗提供了一个有效的方法。
在我们选用的栓塞剂中，新鲜明胶海绵颗粒是一种中效的可吸收栓塞剂，它只栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管平面侧支循环的通畅。使子宫直肠膀胱等盆腔器官可获得少部分血液供应，不至于出现盆腔器官的缺血性坏死。但明胶海绵颗粒2~3周后可被吸收，血液复通［3］。加入无水乙醇可以使被栓塞的血管蛋白质变性沉淀，导致蛋白质的生物活性消失，并且可以使血细胞和降解的蛋白质粘附在遭到无水乙醇损伤的血管内皮上，逐渐形成血栓，因此使子宫肌瘤的供血动脉栓塞的更加完全。由于栓塞剂中加入了甲氨蝶呤，能更好的封闭子宫肌瘤的血管，使治疗效果更加明显。
3.2 UAE治疗子宫肌瘤的疗效分析 UAE治疗最显著的疗效是患者月经量的明显减少，月经周期恢复正常，经纠正贫血治疗血红蛋白逐步回升。我们发现术前患者子宫肌瘤的体积愈大，供血愈丰富，治疗后肌瘤体积缩小的比例越大。治疗前后患者的血FSH、LU、E2、P、PRL的监测结果显示，其均值差异无显著性(P>0.05)，并且35例患者接受UAE治疗后有1例自然受孕，进一步证实UEA不影响女性激素的正常分泌，或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。术后部分患者出现下腹及腰骶部坠胀疼痛，发热，下肢酸胀无力，恶心、呕吐或不规则阴道出血，经对症治疗后上述症状均能缓解或消失，未发生严重的并发症。
3.3 UAE治疗子宫肌瘤存在的问题及前景 UEA治疗子宫肌瘤的过程中，虽然术前常规行子宫诊断性刮宫，但仍不能完全排除子宫局部恶性病变存在的可能，因此有延误恶性肿瘤诊断和治疗的可能。35例患者中有1例自然妊娠，但因无生育要求而终止妊娠，因此UEA对妊娠的影响尚不明确［4］。由于UAE创伤小，恢复快，近期症状改善明显，既能完整地保留子宫，又能避免手术的创伤，易于被患者接受，因此它是子宫肌瘤治疗的有效方法，但其远期效果仍需临床长期观察。
【参考文献】
［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.北京：人民卫社出版社，2004，1：295.
［2］ Kamina JH,Broured JM．Arterial embolization．tion to treat uterine myoma［J］．Lancer，1995,346(9)：671.
［3］ 王锦江，陈春林，刘 萍，等.重度产后出血患者行血管介入治疗后对其产后月经影响的研究［J］.中华妇产科杂志，2004，2：76-79.
［4］ 崔竹梅译.子宫动脉栓塞治疗症状性子宫肌瘤［J］.世界医学杂志，2004，4(6)：26.
作者单位：河北省复员军人医院，河北 邢台 054000