食管癌术后胃肠功能紊乱多因素分析

【摘要】  目的：研究食管癌术后不同因素对胃肠功能紊乱的影响。方法：对我科自2002年10月-2005年12月间189例食管癌术后患者，不同胃肠功能紊乱表现进行回顾性分析。结果：提示手术方式及吻合位置和病人是否患有糖尿病，对术后引起的胃肠功能异常紊乱有明显关系。结论：精细的手术操作是预防食管癌术后胃肠功能紊乱的有效方法，对症支持治疗是最佳疗法。

【关键词】  食管癌；根治切除术胃肠功能紊乱

    Analysis of gastrointestinal functional disorders after a real cure ablate

    of esophageal cancer

    CHEN Zhi-qiang，HAN Wen-zhou，ZHANG Hai-wang，et al

    (Department of No.1 surgery oncology of Henan First Rang Kang Hospital, Henan 453003, China)

    【Abstract】  Objective：To Study all Kinds of factors of gastrointestinal functional disorder caused by esophageal cancer effect area cure ablate. Methods:189 cases patients of esophageal cancer after effect a real cure ablate from October 2002 to December 2005 were retrospective analyzed of gastrointestinal functional disorders.Results: There were obviously influence result in gastrointestinal functional disorder compared with the patients location of anastomoses and selection of operate method the patients whether had diabetes or not.Conclusions: The writer thought that selecting the methods of operation and enhancing therapy of diabetes might reduce degree of gastrointestinal functional disorders.

    【Key words】Esophageal cancer; Effect a real cure ablate; Gastrointestinal functional disorders

    近年来，食管癌术后由于生存时间逐渐延长，术后提高生活质量，引起学界注视［1］。由于食管癌根治术往往因食管下括约肌和食管膈裂孔结构遭到破坏，常发生术后胃肠功能紊乱且表现各异，对此文献有不同报道［2，3］，对于引起的因素说法各异，我们对我科自2002年10月-2005年12月间所行189例食管癌患者术后表现进行回顾性分析，报道如下。

    1  临床资料

    本组，男性91人，女性98人，年龄24~82岁，平均年龄53.1岁，食管上段癌21人，食管中段癌82人，食管下段癌86人。经我院病理科确诊为鳞癌或腺癌。均经临床观察诊治或经复诊检查治疗并随访。

    本组行左颈左胸两切口96人，右胸左颈两切口13人，左胸一切口80人；弓上吻合27人，弓下吻合53人，颈部吻合109人；单纯直接吻合101人，植入式吻合42人，隧道式吻合46人。

    临床表现多为术后3天行鼻饲或进流质食物后出现食欲不振、食物滞留感、早饱、反酸、恶心、嗳气、呕吐、厌食、上腹胀满或腹痛腹泻等胃肠功能紊乱症状。辅助检查表现为：X线提示胃内巨大液平面，胃蠕动波消失或减弱；胃镜检查提示：残胃无蠕动波、吻合处慢性炎症或吻合口水肿等，但胃镜一般能通过吻合口。多例行口服或营养管注入30％泛影葡胺动态观察胃蠕动及排空情况(分别为1 h、2 h)，显示多表现为排空减缓、残胃扩张、胃内造影剂残留及造影剂逆流等，提示多表现排空障碍和严重反流。

    本组处理主要以非手术治疗、对症处理。主要提示病人改变体位，尤其是食后采用半卧位，控制进食量，增加进食次数，补充水电解质及维持酸碱平衡，补充足够热量、蛋白质及维生素，纠正负氮平衡，给予胃动力药物，主要以增加胃肠平滑肌收缩力，调整胃功能或对腹泻的病人给予止泻剂进行对症处理，效果较佳，另外对多例吻合口狭窄病人行X线下气囊扩张术，症状改善明显。

    2  结果

    对189例术后出现胃肠功能异常病人进行多因素分析，认为食道癌术后吻合口位置、吻合方式、是否患有糖尿病对胃肠功能紊乱有明显影响，见表1。表1  食管癌术后胃肠功能紊乱因素分析糖尿病是指入院后血糖值高于6.1 mmol/l。

    3  讨论

    食管癌术后胃肠功能紊乱是一种很常见的并发症，主要表现为胃肠动力加快或胃动力减缓等异常，临床上以胃肠动力减缓较为常见。有诊断为胃轻瘫(gastroparesis)，有的认为功能性排空障碍(FDGE)，也有认为是功能性消化不良(functio na dyspepsia fD)，或NUD等，临床上多认可“胃排空障碍”。但所描述的临床表现基本上相似。

    本组分析提示，吻合口部位高低是出现胃肠功能紊乱的主要因素之一，这与部分胃体留在高压的腹腔内，因胸腔胃容易受到腹腔压力的影响而加重胃食管反流［4］有关。而且在吻合口无抗反流的情况下，吻合口的位置抬高可起到减轻反流作用，而弓下吻合在解剖上分析更容易引起反流，所以我们更加强调弓下吻合的病人半卧位睡眠［5］这在临床上很容易做到。另外，我们特别注意到是否患有糖尿病对术后出现胃功能紊乱有明显关系(本组例数较少)。Kockar MC等认为糖尿病变的微血管病变可见于胃肠道，可引起局部缺血缺氧，造成胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能［6］，表现在临床为早饱、恶心、消化不良等异常。临床上多用多巴胺受体拮抗剂胃复安、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等对症处理，对糖尿病患者影响不一［7］，目前有关于胃动素制剂使用报导，效果不错［8］。

    神经胃肠病学认为：整个胃肠道是一个完整的体系，而胃肠道不同部位的生理活动各自保持相对独立性、前后连续性和高度协调性、完整性，依靠中枢神经、体液、及肠道感受性交互作用来调节，维护平衡即脑肠轴概念［9］，任何一个环节异常会引起一系列胃肠道症状，手术能通过多种途径激活了交感神经系统，使胃肠交感神经抑制性活动的增强，并且手术损伤了迷走神经从而影响了胃肠的运动功能，使胃的完整性受到破坏，致使胃排空失调，胃肠道激素分泌和调节功能在术后受到影响。出现胃肠紊乱临床表现。因此我们在术中注意避免胃扭转，避免幽门变形、受压，避免膈肌裂孔过小或过大，术中应注意减少重复粗暴操作，尽量保护胃供血管，在食管床内进行胃食管吻合，并以挤压的方式挤断幽门括约肌而减少幽门梗阻，加上术中放置空肠营养管等方法［10］，取得了一定效果。

【参考文献】
  ［1］ 秦新裕.胃大部切除术后胃肠动力紊乱［J］.中国实用外科杂志，1999，6：325.

［2］ 赵雍凡，王资斌，伍 仁，等.不同平面胃食管吻合术后食管腔内24小时pH检测［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5：144-145.

［3］ Domergue J,veyrac M,Huin-Yan S，et al．pH monitoring for 24 hours of gasdtroesophageal reflux and gastric after intrathoracic gastroplastry after esophagectomy［J］．Surg Gytecol Obsbet,1990,171：107-110．

［4］ skinner DB．Invited commentary to anastomotic lkeakage,stenosis，and reflux after esophageal replacementary to anastomotic leskage，1978,2:865-866.

［5］ Adachi k, Fujishiro H, Katsube T, et al. Predominant noctumal acid reflux in pat ients woth Los Angeles grade C and D reflux esophagitis［J］. J Gastroenterol Hepatol, 2001,11: 1191-1196.

［6］ Kockar MC, Kayahan IK, Bavbek N. Diabetic gastroparesis in associstion with autonomic neuropathy and microvaxct nauropathy opathy［J］. Acta Med Okayama, 2002,56(5)：237-243.

［7］ James AN， Ryan JP， Carowell MD, et al. R. pional gastric contractility aklterations in adiabetic gastroparesis mouse model: effects of cholinergic and serotoninergic stimulatiom［J］. Am J Physol Gastroimtest Liver Physoil, 2004,287(3):612-619.

［8］ Russo A, stevend JE, Giles N,et al. Effece of the motilin agonist KC 11458 on gastric enptying in diabetic gastvopresis［J］. Aliment Phaarmacol Ther, 2004,20(3)：333-338.

［9］ 杨 南，池肇春.食管反流病与非心源性胸痛［J］.医师进修杂志，2005，3(18)：1.

［10］ 李 强，何金涛，杨晓军，等.食管癌切除术后胃排空障碍33例［J］.中华胸心血管外科杂志，2005，10：305.

作者单位：河南省第一荣康医院胸外科，河南 新乡 453003