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【摘要】 目的：研究急性寰枢关节损伤CT征象，探讨其CT诊断与临床应用价值。方法：共47例，采用2 mm层厚和间隔行寰、枢椎（含寰枢关节）薄层CT扫描，3例行平扫后增强CT扫描，部分病例进行冠状位、矢状位及三维图象重建，观察骨折情况及椎管内、椎旁损伤受累细节，测量寰枢关节前间隙宽度及齿状突偏移度。结果：13例共见19处骨折，部位分别为齿状突、寰椎侧块、枕骨、枢椎椎板、棘突等，寰枢关节脱位23例，其中单纯性脱位16例，旋转性半脱位7例，11例合并椎旁血肿，2例见椎动脉受压，5例继发性椎管狭窄。结论：CT具有快捷、安全、密度分辨率高等优点，可明确急性寰枢关节损伤细节，对制定治疗方案及估价预后具有重要作用。
【关键词】 寰枢关节；急性；损伤；CT
Study of CT Diagnossis and Clinical Application Value to the Acute
Joint Damage of Axis and Atlas
LI De-long, YU Kai-lang
(YangZhou hospital of Chiness Herbal Medicine, Jiangsu 225009 China)
【Abstract】 Objective：To study CT features of acute joint damage of axis and atlas and discuss its diagnosis and clinical values. Methods:To all the 47 cases ,CT scans were applies with 2mm thick and gap to axis and atlas.3 cases were tnhanced after normal scanning,some cases were given Coronal and Sagittal 3D constructions to observe the bone broken conditions and the details of vertebral canal,near side tissue. The front suture width of axis and atlas joints and the shift degree of dens were also measured.Results: 13 cases with 19 bone broken points,the positions are at dens ,side plank of atlas,occipital,plank of axis,processus spinosus etc.23 cases with axis and atlas half dislocation.Of which,16 cases were with pure dislocation,7 cases with rotating dislocation,11 cases were with swollen at the side of vertebra,2 cases with depressing of vertebral artery,5 cases with continued narrowing of vertebral canal.Conclusions: CT has the advantage of quickness,safety and high density discerning,it can reveal details of acute axis and atlas damages,so it has great importance to treatment scheme making and to the prognosticate.
【Key words】Axis and Atlas joint, Acute, Damage, CT
急性寰枢关节损伤多由突发性暴力所致，起病急，症状危重，常合并邻近的脊髓、神经、血管及软组织损伤。因此，安全、准确地做出快速诊断尤为重要。CT扫描能很好地显示寰枢关节损伤细节并分型，为临床及时提供重要信息，从而进一部降低本病死亡率，提高患者治愈率。近年来有关CT在此方面的研究，特别是CT三维成像研究报道不多。本文就我院1996年10月-2006年6月共47例急性寰枢关节损伤的CT影像特点，分析研究如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料 共47例，男性31例，女性16例，年龄6~75岁，平均年龄41岁，病程1~72小时。暴力原因有车祸、高处坠落、跌倒、打耳光等。临床表现为：头晕、头痛、颈肩痛、耳鸣、呕吐、肢体麻木瘫痪、强迫性斜颈畸形、休克等。
1.2 检查方法 病人取仰卧正中位，矢状、冠状、横断位三条定位光标分别与眉心与鼻尖连线、外耳道与下颌角连线、两眼外眦连线重叠。47例全部行上自寰枕交界处下至第四颈椎连续CT平扫，层厚和间隔为2 mm，3例行平扫后增强CT扫描。扫描装置为岛津4800TE或西门子Sensation16 CT机，全部病例进行冠状位、矢状位CT重建，部分病例行三维CT重建，39例有X线正、侧位片或张口位片资料。
1.3 影像评价 观察寰、枢椎及其附件有无骨折，碎骨片移位情况，椎管内情况，椎旁神经血管及软组织状况。观察寰枢关节面是否平行、寰椎侧块两外下角与枢椎上关节突对位情况及寰枕、寰枢关节有无旋转。测量枢椎齿状突前缘至寰椎后缘间径、齿状突与寰椎两侧块间径之差。必要时旋转、切割3D图象，进一步观察损伤细节。
2 结果
全部病例中见齿状突骨折4个，其中2个为裂隙骨折，寰椎侧块骨折2个，其中一个合并枕骨骨折，枢椎椎板骨折7个，枢椎棘突骨折4个，同一病例可合并两处或两处以上骨折。寰枢关节单纯性脱位16例，寰枢椎旋转性半脱位7例，11例合并椎旁血肿，5例继发椎管狭窄伴脊髓明显受压，2例椎动脉因受压或痉挛造成狭窄。
3 讨论
3.1 急性寰枢关节损伤引起寰枢椎椎体及其附件骨折多见，本组发现13例共19处骨折。骨折程度及碎骨片移位方向与所受暴力大小和暴力方向有直接关系。此部位由于特殊解剖结构关系，发病往往较凶险，累及椎管可引起颈髓压迫或损伤，造成肢体瘫痪和感觉障碍，伤及神经可引起臂丛神经损伤，寰椎侧块或枢椎椎板骨折，可压迫邻近椎动脉，本组有3例行平扫后增强扫描，证实其中有2例椎动脉因受压或痉挛管腔明显狭窄，临床表现为头痛耳鸣、眩晕、呕吐等椎动脉供血不足症状。特别是齿状突骨折，CT三维重建能清晰显示齿状突对位、对线情况，如齿状突骨折后对位不良造成寰枢关节失稳、旋转或颈髓损伤，同时，对齿状突横向裂隙骨折检出率大大提高，为临床设定治疗方案提供可靠诊断依据。骨折的常见合并症如出血、水肿等，CT能清晰显示血肿大小、部位、周围水肿情况，以及血肿与颈髓、脊神经、椎动脉等重要解剖结构关系，对估价预后具有重要意义。
3.2 正常寰枢关节由寰椎与枢椎齿状突形成的正中关节和两侧的寰枢椎外侧关节组成，维持寰枢关节稳定性除关节囊外，还有寰椎横韧带、齿突尖韧带、翼状韧带及寰椎前后膜等。CT三维重建图像能立体显示寰枢外侧关节、寰齿正中关节的骨结构，对于寰枢关节周围韧带具有一定的显示能力［1，2］。急性寰枢关节损伤常见寰枢椎脱位、半脱位，表现为寰枢关节间隙增宽或狭窄及齿突侧向偏移等。临床表现复杂多样，其中头痛、头晕、上肢发麻无力、斜颈畸形等常见。本组23例寰枢椎脱位中有7例做了3D及4D重建，重建过程中灵活运用三维图像任意角度旋转、切割影响重要结构或损伤细节显示的多余组织、VR重建椎管内外非骨组织结构等手段，观察寰枕、寰枢关节有无小关节面错位及血管、神经，韧带等是否损伤及其程度。关于寰齿关节间隙的宽度，多数学者［2，3］认为，成人一般不超过2.5 mm，儿童不超过3 mm。正常人齿状突大多居中无偏移，部分人群齿突侧距可以有一定偏移现象［4］，马云奎等通过1 003例健康青年人的寰枢关节正常值调查后认为，齿状突正常偏移度不应超过0.49 mm,大于0.5 mm,尤其大于1.0 mm以上应考虑寰枢关节半脱位。本组共见寰枢关节脱位23例，占48.94%（23/47），共同表现为齿状突偏移度大于0.5 mm，此外，又以寰枢关节前间隙正常、增宽、变窄，将它们分成单纯性脱位16例，旋转性脱位7例。病程中发生两次或两次以上易发性寰枢关节脱位者，本组共3例，年龄均较小或偏大，作者认为可能因寰枢关节囊、关节韧带发育不成熟或功能退化不易经受暴力冲击有关。本病经CT确诊后，针对不同脱位特点，对应作消肿、止血、颈椎牵引等治疗后，大多预后良好。
3.3 急性寰枢关节损伤的影像学诊断，在CT应用于临床前，大多采用X线片检查，通过观察寰枢关节及其它椎体的整体性改变，如移位程度及角度等，明显不足之处在于其密度分辨率低，软组织影像模糊，特别是椎管内、神经血管受累情况等不能很好显示，而以上这些方面的信息对患者的治疗及预后均十分重要，而且，摄片时的频繁搬动病人均是急性脊柱损伤的大忌。MRI检查在急性寰枢关节损伤中亦有运用，它的特点是对颈髓、血管、神经、软组织损伤状况较CT更清晰，但对寰枢椎骨质损伤状况因其成像特点不同明显不如CT显示清晰，同时，对那些伤情危急的病人不允许接受较长时间的MRI检查。CT检查不但具有很高的密度、空间分辨率，而且特别是16层以上的MSCT因其时间分辨率极高，成像速度极快，同时MSCT特有的三维成像软件如MPR、SSD、VR、3D、4D等，对实时观察寰枢关节本身及周围结构损伤细节提供了可靠的技术保证，便于测量、记录和复查。因此，作者认为急性寰枢关节损伤的影像诊断方法，MSCT检查应当成为必选,X线摄片可作为前期初步筛查方法，MRI可作为必要时的补充检查手段。
【参考文献】
［1］ 陆 明，巫北海，张绍祥，等. 枕大孔区韧带结构的断面解剖和CT、MRI对照研究［J］. 中华放射学杂志，2004，38（10）：1047-1050.
［2］ 段少银，叶 锋，康江河. CT三维成像观察正常寰枢关节功能位的解剖学研究［J］. 中国骨伤，2006，19（3）：162-165.
［3］ 马奎云，张小安，孙孝先. 青年人寰枢关节间隙正常值调查［J］. 河南医科大学学报，1998，33（2）：36-37.
［4］ Duan SY, Lin QC, Pang RL. Application of CT 3D reconstruction in diagnosing atlanto-axial subluxation［J］. Chin J Traumatol, 2004, 7(2): 118-121.
作者单位：江苏省扬州市中医院，江苏 扬州 225009