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【摘要】 目的：通过典型病例分析臭氧与胶原蛋白酶联合应用的临床价值。方法：术前CT影像与临床症状相符，确诊为椎间盘突出症。CT导向下行臭氧与胶原蛋白酶联合消融术。术后CT定期复查。结果：对比术前、术后CT影像，突出明显缩小。症状明显改善。结论：通过个案对比、分析，臭氧与胶原蛋白酶联合应用治疗椎间盘突出是一种安全、高效的手段。
【关键词】 臭氧 胶原蛋白酶 腰椎间盘突出
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者，女，32岁，教师。主诉：腰痛伴左下肢放射性串痛、麻木加重2个月。病史：平素有腰痛史数年，偶有左下肢串痛、麻木，劳累、遇寒后加重，休息后缓解。于2个月前无明显诱因症状加重，腰痛，活动不利，左下肢串痛、麻木至小腿后侧，坐立不安，“三屈”位略缓解。
1.2 专科情况 ①腰5-骶1棘间左旁开1.5cm处深压痛；沿左下肢坐骨神经走向串痛；②直腿抬高试验：左下肢10度（+），右下肢60度（+）；加强试验（+）；闭气试验（+）；挺腹闭气试验（+）；③四肢肌力正常，左膝腱反射、跟腱反射消失；④左小腿后外侧痛觉敏感。⑤腰部活动度差：前屈30°，后伸20°。
1.3 CT影像 见图1（A、B）。图1示：L5-S1椎间盘向后偏左突出，左侧神经根及硬膜囊受压明显（图A示：左侧神经显示不清被突出物包容；图B示：左侧神经根被突出物挤压、下移，箭头所示）
1.4 手术方法 患者俯卧CT检查床上，CT扫描，定体表穿刺点（选择小关节内侧缘入路），做标记，常规消毒，铺巾，2％利多卡因5ml局麻穿刺点，用22G千叶针顺标记点垂直进针，依次经皮肤、肌肉至黄韧带，突破黄韧带后注入1ml过滤空气，CT扫描，观察穿刺针与硬膜囊、突出物的位置，调整穿刺针避开硬膜囊，刺入突出物至盘内。采用 5ml 注射器抽取
图1A图1B浓度为60μg/ml的臭氧，首先在椎间盘髓核腔内注射10ml，经扫描观察盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离缓慢将针退到突出物中央，再次扫描确认针尖位置无误，缓慢注射60μg/ml臭氧5ml，抽吸600U胶原蛋白酶水溶液2ml，突出物内缓慢注入1ml，退针至突出物边缘，扫描确认后，注入剩余1ml。再次扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点粘贴，平车推回病房。术中CT见图2、图3、图4、图5。
图2 穿刺针沿小关节左内侧缘突破黄韧带进入硬膜外腔，注入1ml过滤空气，推开硬脊膜至右侧，针尖直至突出物图3 穿刺针刺入突出物至盘内，注入10ml臭氧，盘内、突出物及硬膜外腔可见气体影像图4 退针至突出物内，注入5ml臭氧及1ml胶原蛋白酶水溶液，盘内及突出物内呈裂隙样影像图5 退针后，CT扫描观察药物弥散良好，突出物呈“虫噬”样改变 注射用胶原酶（600U/瓶）由上海味邦乔源医药公司生产，新型医用臭氧发生器由淄博悦华医疗器械有限公司生产。
1.5 术后康复治疗 围手术期常规抗感染，营养神经，卧床1周，腰围固定。术后3天，开始腰背肌功能锻炼。
2 结果
2.1 症状改善情况 术后即感疼痛缓解，翻身略感疼痛，左直腿抬高试验40°。术后第2天，感觉腰部酸软无力，下肢无明显症状。术后1周，腰部酸软无力明显减轻，左直腿抬高60°，翻身无疼痛。下床行走20m后，感觉腰部无力，左下肢略感酸沉，无其他不适。
2.2 术后1月随访，症状完全消失，恢复日常生活，久坐、长时间弯腰后略感腰部不适，休息后可缓解。术后CT复查见图6、图7。
图6 突出物明显缩小图7 左侧神经根显露，椎间隙变窄与椎体后缘骨质增生相鉴别，钙化常孤立存在，多与椎间盘相连，上下层面无连续，而骨质增生时椎体后缘较宽，上下层面有连续性。③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织。
2.2.2.2 间接征象 ①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。②向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位。脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘油造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。③椎间盘突出所致周围改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，其形态不一，且不规则，多位于椎体后部表面。这多与髓核刺激引起反应性增生或掀起骨膜致骨膜下出血、骨化有关。
2.2.2.3 腰椎间盘突出不常见的骨质改变 ①突出椎间盘周围骨密质的线性糜烂；②椎管和椎间孔的不对称增大；③椎体后部骨质硬化及在相邻椎体上、下缘可见许氏（Schmorl）结节。对Schmorl氏结节CT较普通X线平片显示更清楚。表现为椎间隙平面相邻的椎体上下缘有边缘清楚的隐窝状切迹。多位于椎体的中间，也可位于椎体的后部，形态常为圆形，中心密度较低为脱出的髓核，周围有骨硬化带。
2.3 MRI表现 MR诊断本病优于CT，主要表现为以下几种［2］：
2.3.1 冠状面上可见腰椎侧弯畸形；矢状面上可见生理前突消失，间盘变扁，信号不均；
2.3.2 矢状面上椎间盘后突，使硬膜囊与脊髓局限性受压；
2.3.3 腰椎管脂肪线被突出的间盘截断，硬膜外脂肪移位；
2.3.4 轴面上可见脊髓或神经根受压；
2.3.5 突出物上下可见纵高信号，系硬膜外静脉丛受压致血流变慢的信号；
2.3.6 突出物与间盘同一水平，无上下移位征象。
【参考文献】
［1］ 曹丹庆，蔡祖龙，主编.全身CT诊断学［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2005：616-619.
［2］ 蔡宗尧，彭仁罗，于新华，主编.磁共振成像读片指南［M］.第1版.南京：江苏科学技术出版社，2001：441.
作者单位：北京市房山区中医医院疼痛科，北京 房山 102400