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【关键词】 急性心肌梗死 营养学 饮食护理
AMI的基本病因是冠状动脉粥样硬化［1］，而冠状动脉粥样硬化与高脂饮食有密切关系。AMI发病后约有40%~60%的患者会发生便秘［2］，用力排便会增加心脏负荷，甚至导致生命意外。增加饮食中的膳食纤维和保证饮水量是预防便秘的一项有效措施［3］。由此可见饮食护理在AMI的治疗中起着重要作用。
1 营养评估
1.1 饮食习惯评估 包括每日进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入食物的种类、量，饮食是否有规律，有无偏食及烟酒嗜好等［4］。有研究表明AMI患者与正常人相比有更多的不良饮食习惯如：饮食偏咸、喜肥肉、猪油等高脂饮食，并有烟酒嗜好［5］。
1.2 影响因素评估
1.2.1 AMI的影响 疼痛、心功能受损和限制活动均会抑制消化系统功能，降低食欲并影响食物在体内的消化与吸收。AMI患者的不稳定情绪分值高于正常人，其主要表现为焦虑、悲伤、抑郁等［5］。这些因素可引起交感神经兴奋，抑制胃肠道蠕动和消化液的分泌，使患者食欲降低。应用杜冷丁、吗啡等止痛药可抑制胃肠功能［6］。
1.2.2 社会文化因素 尊重患者的宗教信仰和文化背景，评估其对均衡膳食的接受程度。
1.3 身体评估 评估患者消化系统功能（口腔、牙齿、吞咽、胃肠道功能及排便情况等）和心功能，作为制定饮食计划的重要依据。
1.4 生化评估 通过血、尿、便的生化检验，测定患者体内各种营养素水平［4］，以客观地评价患者的营养状况。
2 营养治疗
2.1 AMI的营养治疗［7］ AMI发病开始的2~3 d内，能量摄入不宜过高，以减轻心脏负担，能量给予500~800 kcal/d，食物总容量1 000~1 500 ml，流质饮食，进食内容包括米汤、藕粉、去油肉汤、温果汁、菜汁、蜜蜂水等，这阶段应绝对卧床休息，进食由他人协助；病情好转后能量供给增至1 000~1 500 kcal/d，低脂半流质，可选用适量的瘦肉末、鱼类、家禽、蔬菜、水果和低脂奶，保持胃肠道通畅，以防大便时过分用力，加重病情；病情稳定后（一般3~4周），随着患者逐步恢复活动，饮食的限制也可逐渐放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应适当限制，以防血脂升高、血液的黏度增加，此阶段不要过分限制饮食，以免造成营养不良和增加患者的精神负担，影响患者的康复。水钠的摄入量，要一并考虑食物中的饮水及输液总量，以适应心脏的负荷能力；目前研究表明［8］，钠的摄入量控制在＜4 g/d有助于降低血压而又不会产生不良反应，减少食盐、食品添加剂和味精等的使用量均有助于控制膳食钠的摄入量。少食多餐、饮食清淡易消化且营养平衡，将每日主食分5~6餐吃，避免过饱，使膈肌抬高加重心脏负担，食物亦不宜过冷和过热，以防引起心律失常。
2.2 预防便秘的饮食治疗 膳食纤维对便秘的预防作用已得到广泛认可［8］，维持成人正常排便的食物纤维摄取量为20 g／d［9］。AMI患者出现便秘的高峰时间为发病后第3~5天［10］，因此在病情允许时要及时给予富含膳食纤维食物。保证每天摄入水量，清晨饮1杯温水或蜂蜜水可起到润滑肠道、刺激排便的作用。膳食纤维在肠道中充分吸收水分才能膨胀，增加粪便的体积和重量，刺激肠蠕动，软化粪便从而达到顺利排便。饮水700~1 000 ml/d，排便效果较好［11］。热卡摄取不足可引起便秘［12］；B族维生素缺乏可影响整个胃肠道正常蠕动而形成便秘［13］，根据病情摄取适量的热卡及B族维生素可预防便秘。禁食一些具有收敛作用的食物如：柿子、山药等，以避免排便困难［14］。
3 营养因素的供给标准［8］
3.1 膳食脂类 目前尚未发现总脂肪与心血管疾病的关系，膳食中脂肪的种类比总脂肪摄入量的影响更大。我国营养学会推荐饱和脂肪酸＜10%总能量，并用不饱和脂肪酸来替代膳食中的饱和脂肪酸。不饱和脂肪酸分为单不饱和脂肪酸(mono unsaturate fatty acid,MUFA)和多不饱和脂肪酸(poly unsatu- rate fatty acid，PUFA)，膳食中的MUFA主要是油酸，茶油、花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量丰富。PUFA在海洋高脂鱼和一些坚果如核桃等食物中含量丰富,不喜食鱼类的患者可服用鱼油。研究证明每日服用鱼油的患者与对照组相比，非致命性心肌梗死的危险性下降20%。胆固醇的总摄入量控制在＜300 mg/d。以植物油作烹调用油，因为其不饱和脂肪酸含量高且不含胆固醇；少食动物脂肪和内脏［15］。
3.2 膳食纤维 膳食纤维对AMI的作用为降低血脂、胆固醇和预防便秘。其机理是膳食纤维在体内吸附脂肪、胆固醇使其随粪便排出体外，并可减少肝中脂肪累积和胆固醇合成；不溶性膳食纤维可组成肠内容物的核心，由于其吸水性增加粪便体积以机械刺激使肠壁蠕动，同时可被结肠细菌发酵产生短链脂肪酸和气体等化学物质刺激肠黏膜，从而促进粪便排泄，膳食纤维还可增加粪便含水量，减少粪便硬度，利于排便［7］。膳食纤维的不良反应表现为纤维素对矿物质有吸附和离子交换作用，食用含纤维素过多的食物则影响人体对钙、镁、锌等的吸收和利用［16］，而这些离子在维持心肌的电生理活动中起着重要的作用。尽管膳食纤维的研究中尚有不确定因素，但总的看法是可预防便秘、肠癌、糖尿病和心血管疾病。膳食纤维主要存在于谷物、薯、豆类及蔬菜、水果等植物性食品中［16］,我国营养学会推荐量为20~35 g/d总膳食纤维。
3.3 蛋白质 近年来研究表明低脂肪、高蛋白（20%~25%的总能量）含大豆蛋白25 g/d的膳食替代传统的低脂肪、高碳水化合物的膳食将会改善多种心血管疾病的危险因素。AMI患者蛋白质的摄取以植物蛋白为主，尤其是大豆蛋白；摄取动物蛋白时要选择瘦肉和脱脂奶，否则将增加胆固醇的摄入，而覆盖高蛋白膳食可能产生的健康效应。
3.4 维生素 进食富含维生素E、C、β-胡萝卜素、硒的食物。含硒丰富的食品是海产品、肉类、乳类、谷物以及蔬菜。通过研究表明十字花科的蔬菜、绿叶蔬菜、柠檬类水果、含维生素C丰富的水果蔬菜，对降低心血管疾病危险性的作用最明显。最新研究显示B族维生素有降低冠心病危险因素的可能和预防便秘的作用，膳食中的B族维生素主要来源于蔬菜水果、蛋类和肉类。
3.5 禽蛋、奶及奶制品 禽蛋中胆固醇含量高，WHO/FAO专家报告中提出，对禽蛋的摄入量限制在3~4枚/周；奶及奶制品是膳食脂肪的重要来源，会引起饱和脂肪酸和总胆固醇增加，因此宜选用脱脂奶。
4 饮食指导的必要性及方法
4.1 患者及家属对饮食治疗的认识现状 很多患者及家属缺乏卫生知识和饮食结构知识，不了解饮食对疾病恢复的重要性，不知道应该怎样安排饮食，表现为：①忽视饮食治疗的作用，认为治疗疾病主要靠药物，而膳食是次要的［17］②认为蔬菜水果类食物含营养不丰富，以高热能、高脂肪、动物性食物的摄取为主。
4.2 饮食指导的方法 向患者和家属讲明饮食与疾病康复、饮食与排便的关系并进行营养知识指导，使患者和家属认识到饮食在治疗中的作用，能够合理安排饮食。具体方法：①书面资料：将饮食教育的内容制定成通俗易懂的书面资料发给患者；②口头讲解：医护人员耐心详细向患者及家属讲解并多次给予指导。健康教育理论指出对患者进行健康教育以改变其长期的认识和行为不是一件轻而易举的事。要改变其饮食习惯的不合理成分，必须对其进行反复、多次强化［18］。
4.3 饮食指导的效果评价 从患者及家属对饮食重要性的认识程度、对饮食安排的接受程度、对饮食要求内容的掌握程度以及病情改善情况和便秘预防效果等几方面来进行评价。
5 讨论
饮食与AMI病情恢复和便秘预防有密切关系。评估患者的营养状况，根据医嘱和AMI基本饮食要求与营养因素供给标准，对患者及家属进行饮食教育，使其了解饮食治疗的重要性，纠正以往不良饮食习惯并能够合理安排饮食。但是由于营养知识的局限，患者及家属即使了解均衡膳食的各种要求，也难以在众多食品种类中做出科学选择。目前糖尿病的饮食研究已经非常成熟，其中最重要的是用食品交换份法来指导患者的饮食安排，且食品交换份法简单易学，便于患者掌握，同时可使食品种类多样化，能够帮助患者切实做到配合饮食治疗。AMI的饮食教育是否可借鉴糖尿病饮食的研究，用食品交换份法来指导患者及家属还有待研究。
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作者单位：山西医科大学第二附属医院 山西 太原 030001