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【关键词】 临时心脏起搏器
临时心脏起搏器是预防和抢救心动过缓型心率失常病人的重要方法。临床上常规在X线导引下经静脉（常用股静脉、锁骨下静脉、颈内动脉）在心室心内膜起搏。但需搬动病人，多科室协作，耗时较长，若遇到危重病人同时应用呼吸机辅助呼吸，同时合并缓慢型心律失常或心跳骤停行心肺复苏患者就无法搬动到放射科，紧急就地起搏。我科自2000年10月-2006年5月应用非漂浮电极行床旁临时心内膜起搏，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 住院或急诊病人31例。其中男性20例，女性11例，年龄19~80岁。其中急性心梗合并Ⅱ°Ⅱ型以上房室传导阻滞13例，病毒性心肌炎合并三度房室传导阻滞5例，病态窦房结综合征7例，明显窦性心动过缓患者外科手术中保护性起搏4例，ICU多发性外伤、多脏器功能障碍、心电解质异常及电击伤患者应用呼吸机，患者发生Ⅱ°Ⅱ型以上房室传导阻滞2例。
1.2 操作方法 采用seldinger穿刺法。肺功能差或应用呼吸机辅助呼吸者5例先选择在股静脉外，1例外科手术病人术中选择在颈内静脉穿刺，余所有病人选择在锁骨下静脉穿刺。除1例急性广泛前壁心梗合并心源性休克在股静脉穿刺，起搏未成功，但起搏带动少部分脱落，余所有病例均获成功。置6F动脉鞘管电极导管前端4 cm~6 cm 塑型，临时起搏电极尾端连接临时起搏器（参数为：电压2~4 V，频率60~80次/分，感知1~2 mV）。并在心电监护或心电图及连续记录Ⅱ导联或胸前V1导联，当送入电极导管进入20 cm以上，估计到达三尖瓣口时可根据情况稍作顺时针旋转同时继续前送导管在送电极导管过程中要注意导管弧形走向及电极导管进入深度，避免进入颈静脉或已进入右心室引起短阵室速仍继续推送电极导管。当心电图Ⅱ导联的QRS波为QS型或V1导联呈左束支传导阻滞图形时，说明电极正送至右室。使起搏阈值小于2.0 V（一般小于1.0 V）并稳定起搏后，设定输出电压（2.0 V~4.0 V）同时重新设定输出频率（一般60~80次/min，若尖端扭转型室速，则设定为110次/min左右），谨慎退出血管外鞘，保持电极不移动，再次观察起搏心电图有无改变，若有改变再作小范围进退直至起搏心电图满意。于穿刺点缝一针固定起搏电极；并将起搏电极打一直径5 cm左右圆圈，无菌贴膜固定导管，以防止电极牵拉脱位，外贴封条注明日期，用纱布敷料覆盖胶布固定。术后常规使用抗生素、定时换药。
2 结果
所有病例均在床旁右心室起搏成功，从深静脉穿刺到成功心室起搏的时间为2~20 min，多数病例首次推送电极导管即顺利通过三尖瓣进入右心室，6例患者在推送电极导管过程中出现短阵室速，经适当调整电极导管方向或先退出再改变方向进入导管后消失，起搏后病人的血流动力学得到了不同程度的改善，1例少部分起搏带动不理想外，无感染、出血、血气胸、心包积液、感知不良、电极导管脱位等并发症。28例病人于10天内病情稳定后撤除临时起搏器，5例病人植入了永久起搏器。
3 讨论
近年来许多医院采用球囊漂浮电极导管进行无X线指导的床旁心脏起搏，球囊电极导管因其前端带有可充气的球囊，可以较容易通过三尖瓣进入右心室，但若球囊破裂或漏气可造成空气栓塞，另外漂浮电极容易漂移不易稳定，反复定位操作时间反而延长。我们体会到对于心脏科介入医生，行锁骨下静脉、右颈内静脉、股静脉穿刺和插入电极导管成功率高。经锁骨下静脉起搏国内外进行了很多探讨［1，2］，一致认为经锁骨下静脉入路是快速床边心脏起搏的优选途径之一。自2000年至今，我们采用非漂浮电极导管经左锁骨下静脉或右颈内静脉插入时，由于穿刺点距心房近，只要前端弧度合适，可顺利通过三尖瓣，减少了应用球囊电极导管前进行是否漏气的反复检查以及术中充气排气过程，在危重病人的抢救中节省时间。而危重病人同时应用呼吸机辅助呼吸，或慢支肺气肿呼衰合并严重心动过缓者，为防止左锁骨下静脉穿刺万一引起气胸给下一步治疗带来困难，也可以先试用右股静脉入路，并将电极在体外作了心脏到股静脉穿刺距离的大致估测，5例该类病人我们选择右股静脉入路4例取得了成功，1例改用左锁骨下静脉入路获得成功。但由于股静脉途经径路长，因此平均插管成功时间5~20分钟，较右颈内、左锁骨下入路稍长。经左锁骨下静脉穿刺行右心室起搏，导管插入深度浅，较易操作、成功率高、能在短时间内完成，而且左锁骨下静脉穿刺进入右心室的路径呈“C”型，非常方便电极导管的推送及自然到位于右心室［3］，并易于固定，不易在心室内移动和脱位，对于外科手术病人术中麻醉等需做体位改变者无须严格限制，另外对于心肺功能障碍无法平卧位或其他特定体位者也可以采取左锁骨下静脉穿刺，右颈内静脉穿刺进入右心室的路径为反“J”型，导管顶端进入其他部位的可能性小，插入速度快，电极稳定性较好，也是无须X线指导时较好的路径，但颈内静脉限制了病人的颈部活动，若误穿颈内动脉引起血肿，抢救未及时成功，易引起纠纷，而且对于部分不能仰卧的病人无法操作。经股静脉植入临时起搏器是许多医师愿意选择的途径，股静脉优点较易穿刺，并发症少，安全性高，缺点是沿途血管分支较多，路径长，有时难以顺利到达右心室，植入电极导管后需限制病人下肢活动，影响病人的起居，时间长会诱发下肢深静脉血栓形成和脱落，且较易脱位，所以不主张优先选择。经右锁骨下静脉穿刺进入右心室的路径为“Z”型，无X线指导时，也增加了操作难度，不易到位。
总之，紧急情况下床边非漂浮电极心内膜临时起搏技术值得推广，优先选择左锁骨下静脉入路方法，对于呼吸衰竭或应用呼吸机辅助呼吸的患者可试用股静脉入路方法。
【参考文献】
［1］ 李学斌，郭继鸿.床边心脏临时起搏的临床应用［J］.中国急救医学,2002，22(2):113.
［2］ 陈 新，孙瑞龙，王方正.临床心脏生理学和心脏起搏［M］.北京：人民卫生出版社，1999：806.
［3］ 刘天孚，李 径，李立芝，等.临床起搏治疗急性病毒性心肌炎并严重心动过缓疗效观察［J］.中国急救医学，2000，20（3）：183.
作者单位：东南大学附属江阴医院心内科，江苏 江阴 214400